Keuhkoja suojaava mekaaninen ventilaatio vatsan laparoskooppisiin leikkauksiin

Tutkimuspopulaatio. Teimme satunnaistetun kaksoissokkokontrolloidun tutkimuksen Vietnamin kansallisessa syöpäsairaalassa tammikuusta 2020 heinäkuuhun 2020. Vietnamin sotilaslääketieteellisen yliopiston ja Vietnamin kansallisen syöpäsairaalan lääketieteellinen eettinen komitea hyväksyi tutkimusprotokollan, kaikilta potilailta hankittiin samanaikaisesti kirjallinen tietoinen suostumus ennen sisällyttämistä.

Satunnaistaminen ja sokkotekniikka. Osallistujat jaettiin satunnaisesti saamaan joko keuhkoja suojaavaa ventilaatiota (LPV-ryhmä) tai tavanomaista ventilaatiota (CV-ryhmä) suhteessa 1:1. Satunnaistaminen suoritettiin käyttämällä R-ohjelmaa "runif", "as.integer", "int" ja "replace" funktioilla. Tämän seurauksena jokaisessa ryhmässä luotiin luettelo satunnaisluvuista. Potilaat numeroitiin heidän sairaalarekisteröintijärjestyksensä mukaan ja jaettiin sitten heidän numeroidensa ryhmään. Interventioprotokollaa säilytettiin suljetuissa, läpinäkymättömissä numeroiduissa kirjekuorissa. Anestesiologi, joka ei osallistunut tutkimukseen, asetti hengityslaitteen kirjekuorissa olevan protokollan mukaisesti. Toinen potilaasta vastaava anestesialääkäri keräsi tietoja leikkauksen aikana. Toimenpiteisiin osallistuville kirurgeille ja potilaille ei kerrottu hengityslaitteen asetuksista. Postanestesian hoitoyksikön lääkärit, jotka eivät vastanneet leikkauksensisäisestä hoidosta, suorittivat postoperatiivisen arvioinnin. Leikkauksen jälkeisen rintakehän röntgenkuvan analyysin suoritti radiologi, joka ei ollut mukana tutkimuksessa.

Tavanomainen menettely. Kaikki potilaat paastosivat 12 tuntia ennen toimenpidettä, mutta joivat silti puhdasta vettä 2 tuntia ennen leikkausta välttääkseen leikkausta edeltävän nestehukan. Osallistujat esilääkitettiin suonensisäisellä midatsolaamiannoksella 1-2 mg 30 minuuttia ennen leikkausta. Leikkaussaliin asetettiin radikaali valtimokanyyli seuraamaan invasiivista verenpainetta, ottamaan verikaasunäytteitä ja mittaamaan pulssin paineen vaihteluindeksiä (PPV) ohjaamaan leikkauksensisäistä nestehoitoa. ASA-standardeja seurannassa, kuten pulssioksimetri, kapnografia, elektrokardiografia ja lämpömittari, sovellettiin ennen epiduraalikatetrin asettamista tasolle T7-T12 leikkauksen jälkeistä analgesiaa varten.

Kaikki potilaat saivat suonensisäisesti fentanyyliä 2 µg/kg, lidokaiinia 40 mg, propofolia 2 mg/kg ja rokuroniumia 1 mg/kg induktioon. Intubaatio suoritettiin 90 sekuntia lihasrelaksantin annon jälkeen ja sitten injektoitiin 8 mg deksametasonia. Anestesiaa ylläpidettiin käyttämällä sevofluraania, jonka pitoisuus oli perusteltu saavuttaakseen hengityksen loppupitoisuuden hapessa välillä 1,4-1,8 ja PRST-pistemäärän alle 3. Jos PRST-pistemäärä oli suurempi kuin 3, injektoitiin ylimääräinen bolusannos 20-30 mg propofolia ja 25-50 µg fentanyyliä sekä sevofluraanikonsentraatio nousi. Päinvastoin, jos syvän anestesian merkkejä ilmaantui (PRST-pistemäärä = 0, verenpaine laski yli 20 % perusarvoista, bradykardia), sevofluraanin pitoisuus pieneni ja 100 ml kristalloidiliuosta infusoitiin nopeasti 2 minuuttia. Lisättiin 100-200 ug fenyyliefriinin bolusannos, jos verenpaine oli edelleen alle 20 % perusarvosta näistä yllä mainituista vaiheista huolimatta. Rokuroniumia infusoitiin jatkuvasti nopeudella 10 µg/kg/min. 0,1 % bupivakaiiniliuos yhdistettynä fentanyyliin 2 µg/ml infusoitiin epiduraalikatetrin kautta nopeudella 5 ml/tunti 5 ml:n latausannoksen jälkeen ennen ihon viiltoa. Normotermia säilyi leikkauksen aikana. Kaikilla potilailla pneumoperitoneum toteutettiin CO2-insufflaatiolla 12 mmHg:n paineella huoneenlämmössä. Leikkauksensisäisen nesteen hoito perustui tavoitteelliseen nestehoitoon kristalloidiliuoksella. Lyhyesti sanottuna lisänesteitä ei annettu, jos PPV oli alle 10 %, muuten annettiin lisäboluksia 250 ml Ringer-laktaattiliuosta 10-15 minuutin aikana. Jokaisen bolusannoksen jälkeen PPV arvioitiin uudelleen ja annettiin lisää bolusta, kunnes saavutettiin alle 10 %:n PPV.

Laskimonsisäisesti 8 mg ondansetronia annettiin 30 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun estämiseksi. Rocuronium-infuusio lopetettiin 30 minuuttia ennen vatsan sulkemista. Neuromuskulaarinen salpaus kumottiin leikkauksen jälkeisessä hoitoyksikössä käyttämällä suonensisäistä neostigmiinia 40-60 µg/kg yhdistettynä atropiiniin 0,5 mg. Potilaat ekstuboitiin, kun he täyttivät ekstubaatiokriteerit (spontaani hengityksen tilavuus > 6 ml/kg ja hengitystiheys = 12-20 hengitystä/minuutti, SpO2 > 95 %, normokarbia, ruumiinlämpö > 350 C, positiiviset gag-refleksit ja kyky seurata verbaalia komento, hemodynaaminen vakaus ilman vasopressorin tukea ja kyky nostaa päätään ja pitää 30 sekuntia [23]). Leikkauksen jälkeinen 48 tunnin epiduraalinen analgesia suoritettiin käyttämällä 0,1-prosenttista bupivakaiinia yhdistettynä 2 µg/ml fentanyyliin infuusionopeudella 5-10 ml/tunti visuaalisen analogisen asteikon (VAS) pistemäärän säilyttämiseksi < 3. Jos pistemäärä oli suurempi kuin 3, annettiin bolusannos 5 ml anestesialiuosta yhdessä infuusionopeuden lisäämisen kanssa. Ekstuboinnin jälkeen potilaat hapetettiin nenäkanyylin kautta 3-5 ml/minuutti (1 ml/minuutti nostaa FiO2:ta 3 %) SpO2:n pitämiseksi >95 %.

Ilmanvaihtoprotokolla. Mekaaninen hengitysprotokolla suoritettiin anestesiakoneella GE healthcare carestation 620. Potilaan ihanteellinen ruumiinpaino määritettiin ennalta kaavan mukaan: 45,5 + 0,91 × [pituus (cm) -152,4] naisilla tai 50 + 0,91 × [pituus (cm) -152,4] miehillä. Molemmissa ryhmissä koneellinen ilmanvaihto asetettiin tilavuussäädettyyn tilaan, sisäänhengityksen ja uloshengityksen suhde 1:2. Kun Fi02 oli nostettu 100 %:iin induktiojakson aikana, se pidettiin 40 %:n tasolla ekstubaatioon asti. Hengitystiheys (alkaen 18 hengityksestä/minuutti) oli perusteltua pitää vuoroveden loppuhiilidioksidi (EtCO2) normaalilla alueella 35-40 mmHg. CV-ryhmässä hengityksen tilavuus asetettiin arvoon 10 ml/kg IBW ilman PEEP:tä ja RM:ää. Sitä vastoin LPV-ryhmässä potilaille annettiin hengityksen tilavuus 7 ml/kg IBW ja intraoperatiivinen 10 cmH2O PEEP:ssä. Samanaikaisesti LPV-ryhmässä rekrytoitiin keuhkorakkuloita lisäämällä PEEP-arvoa asteittain (4:stä 10 cmH2O:iin 3 hengenvedolla, 10:stä 15 cmH2O:iin 3:lla hengityksellä ja 15–20 cmH2O:lla 10 hengenvedolla) maksimi PIP = 50 cmH2O [ 24]. Rekrytointitoimenpiteet suoritettiin heti intuboinnin jälkeen, 30 minuuttia CO2-insufflaation jälkeen, sitten tunnin välein ja lopuksi ennen ekstubaatiota.

Tietojen lähde ja kerääminen. Demografiset ominaisuudet, mukaan lukien ikä, sukupuoli, pituus, paino, BMI, ASA fyysinen tila ja rinnakkaiset sairaudet ja tupakointi, kirjattiin. Elintoiminnot (syke, verenpaine, SpO2, EtCO2, ydinlämpötila) rekisteröitiin myös 15 minuutin välein koko leikkauksen ajan. Myös suonensisäisen infuusion tilavuus (kristalloidi, kolloidiliuos), verenhukka, virtsan eritys, anestesia-aineiden, fentanyylin ja lihasrelaksantin kokonaisannos kirjattiin. Dynaaminen yhteensopivuus (Cdyn) mitattiin suoraan ventilaattorista, kun taas staattinen yhteensopivuus (Cstat) laskettiin ennalta määritellyn kaavan mukaisesti Vt/(hengitysjärjestelmän tasangopaine - PEEP) tasangopaineen kanssa, joka mitattiin hengityslaitteen aikana. normaali ventilaatioasetus käyttämällä sisäänhengitystaukoa 10 %:lla sisäänhengitysajasta. Molemmat keuhkomyöntyvyyden tyypit kirjattiin kohdissa H0 (intuboinnin jälkeen), H1 (30 minuuttia pneumoperitoneumin jälkeen), H2 (1 tunti pneumoperitoneumin jälkeen), H3 (2 tuntia pneumoperitoneumin jälkeen), Hkt (10 minuuttia pneumoperitoneumin lopettamisen jälkeen) ja Hro (ennen) ekstubaatio). Valtimoverinäytteet otettiin radikaalivaltimokanyylistä verikaasuanalyysiä varten ennen induktiota, 1 tunti pneumoperitoneumin jälkeen ja 1. päivänä leikkauksen jälkeen. Keuhkojen hapetusindeksi (OI) ja alveolaaristen valtimoiden happigradientti (A-aO2) laskettiin seuraavasti: OI= PaO2/FiO2 ja A-aO2= (PB-PH2O) × FiO2 -PaCO2/R - PaO2, jossa PB (ilmakehän paine). paine) oli 760 mmHg, PH2O (kyllästetty höyrynpaine huoneenlämpötilassa) oli 47 mmHg ja R (hengitysosamäärä) oli 0,8. Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän SpO2 mitattiin huoneilmasta (nenän happikatetri poistettiin 10 minuutiksi) potilaan ollessa sängyssä. Jos SpO2 laski alle 90 %:iin, mittaus lopetettiin ja lisähappea annettiin välittömästi uudelleen nenäkanyylin kautta.

Pre- ja postoperatiivinen (päivä 1) rintakehän röntgenkuvaus otettiin sängyn vierestä, ja radiologi, joka ei osallistunut tutkimukseen, analysoi sen sokeasti. Patologinen rintakehän röntgenkuvaus määriteltiin vähintään yhden seuraavista: interstitiumin paksuuden lisääntyminen, atelektaasi, pleuraeffuusio, paikalliset tai hajaantuneet infiltraatit ja muut rintakehän radiologiset muutokset.

Modified Clinical Pulmonary Infection Score (mCPIS). Pelosi et ai. kuvaama Clinical Pulmonary Infection Score -arvion muokattu alkuperäinen versio. (2008) sovellettiin ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden (PPC) ilmaantuvuus. PPC:t määriteltiin European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) -määritelmien mukaan.

Ensisijainen ja toissijainen päätepiste. Hypoteesimme oli, että intraoperatiivinen keuhkoja suojaava ventilaatiostrategia voisi parantaa keuhkojen mekaniikkaa, hapetustoimintoa ja parantaa varhaisia ​​postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita. Ensisijaiset päätetapahtumat olivat Cdynin ja Cstat:n intraoperatiivinen vaihtelu, intra- ja postoperatiiviset muutokset keuhkojen hapetustoiminnassa, mukaan lukien OI, A-aO2. Toissijaisia ​​päätepisteitä olivat rintakehän röntgenkuvan muutos, mCPIS ja PPC:iden ilmaantuvuus ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Tilastollinen analyysi. Otoskoko laskettiin seuraavan kaavan mukaan: n= (2×C)/δ2 +1, jossa δ=|µ1-µ2|/σ, missä n on otoskoko kussakin ryhmässä, µ1 = OI:n keskiarvo LPV-ryhmä, µ2 = OI:n keskiarvo CV-ryhmässä, σ on yhteinen standardipoikkeama ja c = 7,9 80 % teholla. Xin Pi:n (2015) tutkimukseen perustuen, jonka ensisijainen tulos oli OI kahden tunnin ventilaation jälkeen kahdessa ryhmässä oli 382,21 ± 88,03 µg ja 450,10 ± 70,29 µg. Korvaa µ1 = 382,21, µ2=450,10, σ=88,03 kaavassa, n oli yhtä suuri kuin 27,5 jokaiselle ryhmälle, mikä edusti, että kunkin ryhmän vähimmäisotoskoko oli vähintään 28 potilasta.

Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä SPSS-ohjelmiston versiota 20.0 (IBM, USA) hoitotarkoituksena. Muuttujien jakautuminen normaalisti testattiin Kolmogorov-Smirnov- ja Shapiro-Wilk-testillä. Jatkuvia muuttujia verrattiin joko Studentin t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä riippuen muuttujan jakauman ominaisuuksista, ja näin ollen ne esitettiin keskiarvona ± SD tai mediaani- ja kvartiilivälinä (25-75 %) tarpeen mukaan. . Kategoristen muuttujien osalta vertailussa käytettiin χ2-testiä ja pienille taajuuksille Fisherin tarkkaa testiä. Kaikki testit olivat kaksisuuntaisia, ja tilastollinen merkitsevyys hyväksyttiin arvolla p < 0,05.