Защитная механическая вентиляция легких при абдоминальных лапароскопических операциях

Изучение населения. Мы провели рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование во Вьетнамской национальной онкологической больнице с января по июль 2020 года. Протокол исследования был одобрен комитетом по медицинской этике Вьетнамского военно-медицинского университета и Вьетнамской национальной онкологической больницы, одновременно от всех пациентов перед включением было получено письменное информированное согласие.

Техника рандомизации и ослепления. Участники были случайным образом распределены для получения либо защитной вентиляции легких (группа LPV), либо обычной вентиляции (группа CV) в соотношении 1:1. Рандомизацию проводили с помощью программы R с функциями «runif», «as.integer», «int» и «replace». В результате в каждой группе был создан список случайных чисел. Больные были пронумерованы в соответствии с их порядком госпитального учета, а затем были распределены в группу своих номеров. Протокол вмешательства хранился в запечатанных непрозрачных пронумерованных конвертах. Анестезиолог, не привлекавшийся к исследованию, установил аппарат ИВЛ в соответствии с протоколом в конвертах. Другой анестезиолог, который отвечал за пациента, собирал данные во время операции. Хирурги, участвующие в процедурах, и пациенты не были проинформированы о настройке аппарата ИВЛ. Послеоперационную оценку проводили врачи посленаркозного отделения, которые не отвечали за интраоперационную помощь. Анализ послеоперационной рентгенограммы грудной клетки был выполнен врачом-рентгенологом, не участвовавшим в исследовании.

Стандартная процедура. Все пациенты голодали в течение 12 часов перед процедурой, но все же употребляли чистую воду за 2 часа до операции, чтобы избежать предоперационной дегидратации. Участникам была проведена премедикация внутривенным введением мидазолама в дозе 1-2 мг за 30 минут до операции. В операционной была введена радикальная артериальная канюля для мониторинга инвазивного артериального давления, сбора образцов газов крови и измерения индекса вариации пульсового давления (PPV) для проведения интраоперационной инфузионной терапии. Стандарты ASA для мониторинга, такие как пульсоксиметр, капнография, электрокардиография, термометр, применялись до введения эпидурального катетера на уровне Т7-Т12 для послеоперационного обезболивания.

Все пациенты получали внутривенно фентанил 2 мкг/кг, лидокаин 40 мг, пропофол 2 мг/кг и рокуроний 1 мг/кг для индукции. Интубацию проводили через 90 секунд после введения миорелаксанта, а затем вводили 8 мг дексаметазона. Анестезию поддерживали севофлюраном, концентрация которого была обоснована для достижения концентрации в конце выдоха в пределах 1,4-1,8 по кислороду и балла по шкале PRST менее 3. Если оценка по шкале PRST была выше 3, то дополнительно вводили болюсную дозу 20-30 мг пропофола и 25-50 мкг фентанила вместе с увеличением концентрации севофлурана. Напротив, при наличии признаков глубокой анестезии (оценка PRST=0, снижение АД более чем на 20% от исходного уровня, брадикардия) концентрацию севофлурана снижали и быстро вводили 100 мл кристаллоидного раствора в течение 2 минуты. Болюсную дозу 100-200 мкг фенилэфрина добавляли, если артериальное давление все еще оставалось менее 20% от исходного значения, несмотря на эти вышеупомянутые шаги. Рокуроний непрерывно вводили со скоростью 10 мкг/кг/мин. Раствор бупивакаина 0,1% в сочетании с фентанилом 2 мкг/мл вводили через эпидуральный катетер со скоростью 5 мл/час после нагрузочной дозы 5 мл до разреза кожи. Во время операции сохранялась нормотермия. Пневмоперитонеум осуществлялся инсуффляцией СО2 под давлением 12 мм рт.ст. при комнатной температуре у всех больных. Интраоперационная инфузионная терапия осуществлялась на основе целенаправленной инфузионной терапии раствором кристаллоидов. Вкратце, никаких дополнительных жидкостей не вводили, если PPV был ниже 10%, в противном случае вводили дополнительные болюсы 250 мл раствора лактата Рингера в течение 10-15 минут. После каждой болюсной дозы PPV повторно оценивали, и далее вводили болюс до достижения PPV ниже 10 %.

Ондансетрон 8 мг внутривенно вводили за 30 минут до окончания операции для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. Инфузию рокурония прекращали за 30 мин до ушивания брюшной полости. Нервно-мышечную блокаду купировали в послеоперационном отделении внутривенным введением неостигмина 40-60 мкг/кг в сочетании с атропином 0,5 мг. Пациентов экстубировали, если они соответствовали критериям экстубации (спонтанный дыхательный объем > 6 мл/кг и частота дыхания = 12-20 вдохов/мин, SpO2 > 95%, нормокарбия, температура тела > 35°С, положительные рвотные рефлексы и способность следовать вербальным сигналам). команда, гемодинамическая стабильность без вазопрессорной поддержки и способность поднимать голову и удерживать в течение 30 секунд [23]). Послеоперационную эпидуральную анальгезию в течение 48 часов проводили бупивакаином 0,1% в сочетании с фентанилом 2 мкг/мл со скоростью инфузии 5-10 мл/час для поддержания оценки по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) < 3. Если оценка была больше 3, то обеспечивалась болюсная доза 5 мл раствора анестетика с увеличением скорости инфузии. После экстубации пациентам проводилась оксигенация через назальные канюли 3-5 мл/мин (1 мл/мин повышает FiO2 на 3%) для поддержания SpO2>95%.

Протокол вентиляции. Протокол искусственной вентиляции легких выполнялся на наркозном аппарате GE Healthcare Carestation 620. Идеальная масса тела пациента определялась по формуле: 45,5+0,91×[рост(см)-152,4] для женщин или 50+0,91×[рост(см)-152,4] для мужчин. В обеих группах искусственная вентиляция легких была настроена на объемно-регулируемый режим, соотношение вдоха и выдоха 1:2. После подъема до 100% в индукционном периоде FiO2 сохранялся на уровне 40% до экстубации. Частоту дыхания (начиная с 18 вдохов/минуту) обосновывали для поддержания концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) в пределах нормы 35-40 мм рт.ст. В группе CV дыхательный объем был установлен на уровне 10 мл/кг ИМТ без учета ПДКВ и РМ. Напротив, в группе LPV пациентам давали дыхательный объем 7 мл/кг ИМТ и интраоперационное 10 см H2O при ПДКВ. Параллельно в группе LPV рекрутировали альвеолы ​​путем ступенчатого увеличения ПДКВ (от 4 до 10 см H2O на 3 вдоха, от 10 до 15 см H2O на 3 вдоха и от 15 до 20 см H2O на 10 вдохов) с максимальным PIP = 50 см H2O. 24]. Маневры рекрутмента выполнялись сразу после интубации, через 30 минут после инсуффляции СО2, затем каждый час и, наконец, перед экстубацией.

Источник и сбор данных. Были зарегистрированы демографические характеристики, включая возраст, пол, рост, вес, ИМТ, физическое состояние ASA и историю сопутствующих заболеваний, а также курение. Показатели жизненно важных функций (частота сердечных сокращений, артериальное давление, SpO2, EtCO2, центральная температура) также регистрировались с 15-минутными интервалами на протяжении всей операции. Также регистрировали объем внутривенной инфузии (кристаллоид, коллоидный раствор), кровопотерю, диурез, общую дозу анестетиков, фентанила и миорелаксанта. Динамическую податливость (Cdyn) измеряли непосредственно на аппарате ИВЛ, а статическую податливость (Cstat) рассчитывали по заранее определенной формуле как Vt/(давление плато дыхательной системы — PEEP) с давлением плато, измеренным во время нормальная настройка вентиляции с использованием паузы вдоха в 10% времени вдоха. Оба типа легочной податливости регистрировались при H0 (после интубации), H1 (30 минут после пневмоперитонеума), H2 (1 час после пневмоперитонеума), H3 (2 часа после пневмоперитонеума), Hkt (10 минут после остановки пневмоперитонеума) и Hro (до экстубация). Образцы артериальной крови брали из радикальной артериальной канюли для анализа газов крови до индукции, через 1 час после пневмоперитонеума и через 1 день после операции. Индекс легочной оксигенации (OI) и альвеолярно-артериальный градиент кислорода (A-aO2) рассчитывали соответственно как OI= PaO2/FiO2 и A-aO2= (PB-PH2O)×FiO2-PaCO2/R-PaO2, где PB давление) составляло 760 мм рт.ст., PH2O (давление насыщенного пара при комнатной температуре) составляло 47 мм рт.ст., а R (коэффициент дыхания) составлял 0,8. SpO2 в первые сутки после операции измеряли на воздухе помещения (назальный кислородный катетер удаляли на 10 мин) в положении больного в постели. Если SpO2 падало ниже 90%, измерение прекращали и немедленно вводили дополнительный кислород через назальную канюлю.

Предоперационная и послеоперационная (1-й день) рентгенография органов грудной клетки проводилась у постели больного и анализировалась слепым методом радиологом, не участвовавшим в исследовании. Патологическая рентгенограмма грудной клетки определялась как наличие хотя бы одного из следующих признаков: увеличение толщины интерстиция, ателектаз, плевральный выпот, локализованные или диффузные инфильтраты и другие рентгенологические изменения грудной клетки.

Модифицированная шкала клинической легочной инфекции (mCPIS). Модифицированная исходная версия шкалы клинической легочной инфекции, описанная pelosi et al. (2008) применяли в первые сутки после операции.

Частота послеоперационных легочных осложнений (ППЛ). PPC были определены в соответствии с определениями Европейского периоперационного клинического исхода (EPCO).

Первичные и вторичные конечные точки. Наша гипотеза заключалась в том, что интраоперационная стратегия защитной вентиляции легких может улучшить легочную механику, функцию оксигенации и облегчить ранние послеоперационные легочные осложнения. Первичными конечными точками были интраоперационные колебания Cdyn и Cstat, интра- и послеоперационные изменения функции легочной оксигенации, включая OI, A-aO2. Вторичными конечными точками были изменения на рентгенограмме грудной клетки, mCPIS и частота ППК в первый послеоперационный день.

Статистический анализ. Объем выборки рассчитывали по формуле: n=(2×C)/δ2+1, где δ=|µ1-µ2|/σ, где n – размер выборки в каждой группе, µ1= среднее значение ОИ в Группа LPV, µ2 = среднее значение OI в группе CV, σ - обычное стандартное отклонение и c = 7,9 для мощности 80%. На основании исследования Xin Pi (2015), первичным результатом которого был OI через 2 часа вентиляции в двух группах, который составил 382,21 ± 88,03 мкг и 450,10 ± 70,29 мкг соответственно. Заменив µ1=382,21, µ2=450,10, σ=88,03 в формуле, n было равно 27,5 для каждой группы, что означало, что минимальный размер выборки для каждой группы составлял не менее 28 пациентов.

Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения SPSS версии 20.0 (IBM, США) на основе намерения лечить. Нормальное распределение переменных проверяли с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные сравнивались с применением t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни, в зависимости от характеристик распределения переменной, и, следовательно, были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или медиана и межквартильный диапазон (25-75%), в зависимости от ситуации. . Что касается категориальных переменных, то для сравнения использовался критерий χ2, а для малых частот — точный критерий Фишера. Все тесты были двусторонними, статистическую значимость принимали при р<0,05.