Ventilação Mecânica de Proteção Pulmonar para Cirurgias Laparoscópicas Abdominais

População do estudo. Realizamos um estudo randomizado, duplo-cego controlado no Vietnam National Cancer Hospital de janeiro de 2020 a julho de 2020. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética médica da Universidade Médica Militar do Vietnã e do Hospital Nacional do Câncer do Vietnã, e simultaneamente o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes antes da inclusão.

Técnica de randomização e cegamento. Os participantes foram aleatoriamente designados para receber ventilação protetora pulmonar (grupo LPV) ou ventilação convencional (grupo CV) na proporção de 1:1. A randomização foi realizada utilizando o programa R com as funções "runif", "as.integer", "int" e "replace". Como resultado, uma lista de números aleatórios foi criada em cada grupo. Os pacientes foram numerados de acordo com suas ordens de registro hospitalar e, em seguida, alocados no grupo de seus números. O protocolo de intervenção foi armazenado em envelopes numerados, selados e opacos. Um anestesiologista que não participou do estudo ajustou o ventilador de acordo com o protocolo nos envelopes. Outro anestesista responsável pelo paciente coletou dados durante a cirurgia. Os cirurgiões que participaram dos procedimentos e os pacientes não foram informados sobre o ajuste do ventilador. A avaliação pós-operatória foi realizada por médicos da sala de recuperação pós-anestésica que não eram responsáveis ​​pelos cuidados intraoperatórios. A análise da radiografia de tórax pós-operatória foi realizada por um radiologista que não participou do estudo.

Procedimento padrão. Todos os pacientes jejuaram por 12 horas antes do procedimento, mas ainda consumiram água limpa até 2 horas antes da cirurgia para evitar desidratação pré-operatória. Os participantes foram pré-medicados com midazolam intravenoso 1-2 mg 30 minutos antes da cirurgia. Na sala de cirurgia, uma cânula arterial radical foi inserida para monitorar a pressão arterial invasiva, coletar amostra de gases sanguíneos e medir o índice de variação da pressão de pulso (VPP) para orientar a fluidoterapia intraoperatória. Os padrões ASA para monitoração, como oxímetro de pulso, capnografia, eletrocardiografia, termômetro, foram aplicados antes da inserção de um cateter peridural no nível T7-T12 para analgesia pós-operatória.

Todos os pacientes receberam fentanil 2 µg/kg por via venosa, lidocaína 40 mg, propofol 2 mg/kg e rocurônio 1 mg/kg para a indução. A intubação foi realizada 90 segundos após a administração do relaxante muscular e, a seguir, foram injetados 8 mg de dexametasona. A anestesia foi mantida com sevoflurano cuja concentração foi justificada para atingir a concentração expirada dentro da faixa de 1,4-1,8 em oxigênio e o escore PRST menor que 3. Se a pontuação do PRST fosse maior que 3, uma dose em bolus adicional de 20-30 mg de propofol e 25-50 µg de fentanil era injetada junto com o aumento da concentração de sevoflurano. Ao contrário, se fossem apresentados sinais de anestesia profunda (escore PRST = 0, pressão arterial reduzida em mais de 20% dos valores basais, bradicardia), a concentração de sevoflurano era reduzida e 100 ml de solução cristalóide eram infundidos rapidamente dentro 2 minutos. Uma dose em bolus de 100-200 µg de fenilefrina foi adicionada se a pressão arterial ainda fosse inferior a 20% do valor basal, apesar das etapas mencionadas acima. Rocurônio foi continuamente infundido na taxa de 10 µg/kg/min. A solução de bupivacaína 0,1% combinada com fentanil 2 µg/ml foi infundida via cateter peridural na taxa de 5 ml/hora após dose de ataque de 5 ml antes da incisão cutânea. A normotermia foi mantida durante a cirurgia. O pneumoperitônio foi realizado por insuflação de CO2 na pressão de 12 mmHg em temperatura ambiente em todos os pacientes. O fluido intraoperatório foi administrado com base na fluidoterapia direcionada por meta com uma solução cristaloide. Em resumo, nenhum fluido adicional foi fornecido se o VPP fosse inferior a 10%, caso contrário, bolus adicionais de 250 ml de solução de ringer lactato foram administrados durante 10-15 minutos. Após cada dose em bolus, o VPP foi reavaliado e mais bolus foi administrado até atingir um VPP inferior a 10%.

8 mg de ondansetrona por via intravenosa foi injetado 30 minutos antes do final da cirurgia para evitar náuseas e vômitos no pós-operatório. A infusão de rocurônio foi interrompida 30 minutos antes do fechamento abdominal. O bloqueio neuromuscular foi revertido na unidade de cuidados pós-operatórios com neostigmina 40-60 µg/kg endovenosa associada a atropina 0,5 mg. Os pacientes foram extubados quando atenderam aos critérios de extubação (volume corrente espontâneo > 6 ml/kg e frequência respiratória = 12-20 respirações/minuto, SpO2>95%, normocapnia, temperatura corporal > 350C, reflexos de vômito positivos e capacidade de seguir uma ordem verbal comando, estabilidade hemodinâmica sem suporte vasopressor e capacidade de levantar a cabeça e manter por 30 segundos [23]). A analgesia peridural pós-operatória por 48 horas foi realizada com bupivacaína 0,1% combinada com fentanil 2 µg/ml a uma velocidade de infusão de 5-10 ml/hora para manter um escore na escala visual analógica (EVA) < 3. Se o escore fosse maior que 3, uma dose em bolus de 5 ml da solução anestésica era fornecida juntamente com um aumento na velocidade de infusão. Após a extubação, os pacientes foram oxigenados via cânula nasal 3-5 ml/min (1 ml/min aumenta a FiO2 em 3%) para manter a SpO2>95%.

Protocolo de ventilação. O protocolo de ventilação mecânica foi realizado no aparelho de anestesia GE Healthcare carestation 620. O peso corporal ideal do paciente foi predefinido de acordo com a fórmula: 45,5 + 0,91×[altura(cm)-152,4] para mulheres ou 50 + 0,91×[altura(cm)-152,4] para homens. Em ambos os grupos, a ventilação mecânica foi configurada no modo controlado por volume, relação inspiração/expiração de 1:2. Após ser elevada a 100% no período de indução, a FiO2 foi mantida em 40% até a extubação. A frequência respiratória (começando com 18 respirações/minuto) foi justificada para manter o dióxido de carbono expirado (EtCO2) na faixa normal de 35-40 mmHg. No grupo CV, o volume corrente foi fixado em 10 ml/kg IBW sem PEEP e RM. Em contraste, no grupo LPV, os pacientes receberam um volume corrente de 7 ml/kg IBW e 10 cmH2O intraoperatório em PEEP. Simultaneamente, no grupo LPV, os alvéolos foram recrutados aplicando um aumento gradual na PEEP (de 4 a 10 cmH2O por 3 respirações, 10 a 15 cmH2O por 3 respirações e 15 a 20 cmH2O por 10 respirações) com PIP máximo = 50 cmH2O [ 24]. As manobras de recrutamento foram realizadas logo após a intubação, 30 minutos após a insuflação de CO2, depois a cada hora e, finalmente, antes da extubação.

Fonte de dados e coleta. As características demográficas, incluindo idade, sexo, altura, peso, IMC, estado físico ASA e história de doenças coexistentes e tabagismo foram registradas. Os sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, SpO2, EtCO2, temperatura central) também foram registrados em intervalos de 15 minutos durante a cirurgia. O volume de infusão intravenosa (cristalóide, solução colóide), perda de sangue, débito urinário, dose total de anestésicos, fentanil e relaxante muscular também foram registrados. A complacência dinâmica (Cdyn) foi medida diretamente no ventilador, enquanto a complacência estática (Cstat) foi calculada de acordo com a fórmula pré-definida como Vt/(pressão de platô do sistema respiratório - PEEP) com a pressão de platô medida durante o configuração de ventilação normal usando uma pausa inspiratória em 10% do tempo inspiratório. Ambos os tipos de complacência pulmonar foram registrados em H0 (após a intubação), H1 (30 minutos após o pneumoperitônio), H2 (1 hora após o pneumoperitônio), H3 (2 horas após o pneumoperitônio), Hkt (10 minutos após a interrupção do pneumoperitônio) e Hro (antes extubação). Amostras de sangue arterial foram retiradas da cânula arterial radical para gasometria antes da indução, 1 hora após o pneumoperitônio e no primeiro dia após a operação. O índice de oxigenação pulmonar (IO) e o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (A-aO2) foram calculados respectivamente como OI= PaO2/FiO2 e A-aO2= (PB-PH2O)×FiO2 -PaCO2/R - PaO2 onde PB (atmosférico pressão) foi de 760 mmHg, PH2O (pressão de vapor saturado à temperatura ambiente) foi de 47 mmHg e o R (quociente de respiração) foi de 0,8. A SpO2 no primeiro dia de pós-operatório foi medida em ar ambiente (o cateter nasal de oxigênio foi retirado por 10 min) com o paciente no leito. Se SpO2 caísse para menos de 90%, a medição era interrompida e o oxigênio suplementar era imediatamente refornecido por meio da cânula nasal.

A radiografia de tórax pré e pós-operatória (dia 1) foi obtida à beira do leito e foi analisada de forma cega por um radiologista que não se envolveu no estudo. A radiografia de tórax patológica foi definida como a presença de pelo menos um dos seguintes: aumento da espessura do interstício, atelectasia, derrame pleural, infiltrados localizados ou difusos e outras alterações radiológicas do tórax.

Pontuação de infecção pulmonar clínica modificada (mCPIS). A versão original modificada do Clinical Pulmonary Infection Score descrita por pelosi et al. (2008) foi aplicado no primeiro dia de pós-operatório.

Incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). Os PPCs foram definidos pelas definições do European Perioperative Clinical Outcome (EPCO).

Endpoints primários e secundários. Nossa hipótese era que a estratégia de ventilação protetora pulmonar intraoperatória poderia melhorar a mecânica pulmonar, a função de oxigenação e melhorar as complicações pulmonares pós-operatórias precoces. Os endpoints primários foram a flutuação intraoperatória de Cdyn e Cstat, as alterações intra e pós-operatórias na função de oxigenação pulmonar, incluindo OI, A-aO2. Os desfechos secundários foram a alteração na radiografia de tórax, mCPIS e a incidência de CPPs no primeiro dia de pós-operatório.

Análise estatística. O tamanho da amostra foi calculado de acordo com a fórmula: n= (2×C)/δ2 +1 com δ=|µ1-µ2|/σ, onde n é o tamanho da amostra em cada grupo, µ1= média de OI no Grupo LPV, µ2 = média de OI no grupo CV, σ é o desvio padrão comum ec = 7,9 para poder de 80%. Baseado no estudo de Xin Pi (2015) cujo desfecho primário foi a IO após 2 horas de ventilação nos dois grupos foi de 382,21 ± 88,03 µg e 450,10 ± 70,29 µg respectivamente. Substituindo µ1=382,21, µ2=450,10, σ=88,03 na fórmula, n foi igual a 27,5 para cada grupo, o que representou que o tamanho amostral mínimo para cada grupo foi de pelo menos 28 pacientes.

A análise estatística foi concluída usando o software SPSS versão 20.0 (IBM, EUA) com base na intenção de tratar. Se as variáveis ​​distribuíram normalmente foi testado com o teste de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Variáveis ​​contínuas foram comparadas aplicando o teste t de Student ou o teste Mann-Whitney U, dependendo das características da distribuição da variável e, consequentemente, foram apresentadas como média ± DP ou mediana e intervalo interquartílico (25-75%) conforme apropriado . Quanto às variáveis ​​categóricas, o teste do χ2 foi empregado para comparação e o teste exato de Fisher para pequenas frequências. Todos os testes foram bicaudais e a significância estatística foi aceita com p<0,05.