Lungebeskyttende mekanisk ventilation til abdominale laparoskopiske operationer

Studiepopulation. Vi udførte et randomiseret, dobbeltblindt kontrolleret forsøg på Vietnam National Cancer Hospital fra januar 2020 til juli 2020. Forsøgsprotokollen blev godkendt af den medicinske etiske komité ved Vietnam Military Medical University og Vietnam National Cancer Hospital, samtidig blev der opnået skriftligt informeret samtykke fra alle patienter før inklusion.

Randomisering og blændeteknik. Deltagerne blev tilfældigt tildelt til at modtage enten lungebeskyttende ventilation (LPV-gruppe) eller konventionel ventilation (CV-gruppe) i et forhold på 1:1. Randomiseringen blev udført ved hjælp af R-programmet med funktionerne "runif", "as.integer", "int" og "erstat". Som et resultat blev der oprettet en liste over tilfældige tal i hver gruppe. Patienterne blev nummereret i henhold til deres ordrer for hospitalsregistrering og blev derefter inddelt i gruppen af ​​deres numre. Interventionsprotokollen blev opbevaret i forseglede, uigennemsigtige nummererede kuverter. En anæstesilæge, der ikke var involveret i undersøgelsen, indstillede ventilatoren i overensstemmelse med protokollen i kuverterne. En anden anæstesilæge, der havde ansvaret for patienten, indsamlede data under operationen. De kirurger, der deltog i procedurerne, og patienterne blev ikke informeret om ventilatorindstillingen. Læger i post-anæstesiafdelingen, som ikke var ansvarlige for intraoperativ pleje, udførte den postoperative evaluering. Analysen af ​​det postoperative røntgenbillede af thorax blev afsluttet af en radiolog, som ikke var involveret i undersøgelsen.

Standard procedure. Alle patienter fastede i 12 timer før proceduren, men indtog stadig klart vand indtil 2 timer før operationen for at undgå præoperativ dehydrering. Deltagerne blev præmedicineret med intravenøs midazolam 1-2 mg 30 minutter før operationen. I operationsstuen blev en radikal arteriel kanyle indsat for at overvåge invasivt blodtryk, indsamle blodgasprøve og måle pulstryksvariationsindekset (PPV) for at vejlede intraoperativ væsketerapi. ASA-standarderne for overvågning såsom pulsoximeter, kapnografi, elektrokardiografi, termometer blev anvendt før indsættelse af et epiduralt kateter på niveau T7-T12 til postoperativ analgesi.

Alle patienter fik intravenøs fentanyl 2 µg/kg, lidocain 40 mg, propofol 2 mg/kg og rocuronium 1 mg/kg til induktionen. Intubation blev udført 90 sekunder efter administration af muskelafslappende middel, og derefter blev 8 mg dexamethason injiceret. Anæstesi blev opretholdt ved hjælp af sevofluran, hvor koncentrationen var berettiget til at opnå sluttidalkoncentrationen inden for området 1,4-1,8 i oxygen og PRST-score mindre end 3. Hvis PRST-score var større end 3, blev en yderligere bolusdosis på 20-30 mg propofol og 25-50 µg fentanyl injiceret sammen med stigende sevoflurankoncentration. Tværtimod, hvis der var tegn på dyb anæstesi (PRST-score=0, blodtrykket faldt med mere end 20 % af basislinjeværdierne, bradykardi), blev sevoflurankoncentrationen reduceret, og 100 ml krystalloid opløsning blev hurtigt infunderet i 2 minutter. En bolusdosis på 100-200 µg phenylephrin blev tilsat, hvis blodtrykket stadig var mindre end 20 % af basislinjeværdien på trods af disse ovennævnte trin. Rocuronium blev kontinuerligt infunderet med en hastighed på 10 µg/kg/min. Opløsningen af ​​bupivacain 0,1% kombineret med fentanyl 2 µg/ml blev infunderet via epiduralkateteret med en hastighed på 5 ml/time efter en ladningsdosis på 5 ml før hudincision. Normotermi blev opretholdt under operationen. Pneumoperitoneum blev implementeret ved CO2-insufflation ved et tryk på 12 mmHg med stuetemperatur hos alle patienter. Den intraoperative væske blev styret baseret på den målrettede væsketerapi med en krystalloid opløsning. Kort fortalt blev der ikke tilvejebragt yderligere væsker, hvis PPV var lavere end 10 %, ellers blev yderligere bolusser på 250 ml ringlaktatopløsning givet over 10-15 minutter. Efter hver bolusdosis blev PPV revurderet, og yderligere bolus blev administreret, indtil man nåede en PPV på mindre end 10 %.

Intravenøs 8 mg ondansetron blev injiceret 30 minutter før afslutningen af ​​operationen for at forhindre postoperativ kvalme og opkastning. Rocuronium-infusion blev stoppet 30 minutter før abdominal lukning. Den neuromuskulære blokade blev vendt på den postoperative afdeling ved anvendelse af intravenøs neostigmin 40-60 µg/kg kombineret med atropin 0,5 mg. Patienterne blev ekstuberet, når de opfyldte ekstubationskriterierne (spontan tidalvolumen > 6 ml/kg og respirationshastighed = 12-20 vejrtrækning/minut, SpO2>95 %, normocarbia, kropstemperatur > 350C, positive gag-reflekser og evne til at følge en verbal kommando, hæmodynamisk stabilitet uden vasopressorstøtte og evne til at løfte hovedet og holde i 30 sekunder [23]). Postoperativ epidural analgesi i 48 timer blev udført med bupivacain 0,1 % kombineret med fentanyl 2 µg/ml ved en infusionshastighed på 5-10 ml/time for at opretholde en visuel analog skala (VAS) score < 3. Hvis scoren var større end 3, blev der givet en bolusdosis på 5 ml af bedøvelsesopløsningen sammen med en stigning i infusionshastigheden. Efter ekstubation blev patienterne iltet via næsekanylen 3-5 ml/minut (1 ml/minut hæver FiO2 med 3%) for at holde SpO2>95%.

Ventilationsprotokol. Mekanisk ventilationsprotokol blev udført på anæstesimaskinen GE healthcare carestation 620. Patientens ideelle kropsvægt var foruddefineret i henhold til formel: 45,5 + 0,91×[højde(cm)-152,4] for kvinder eller 50 + 0,91×[højde(cm)-152,4] for mænd. I begge grupper blev den mekaniske ventilation sat op til volumenkontrolleret tilstand, inspiration til udåndingsforhold på 1:2. Efter at være blevet løftet til 100 % i induktionsperioden blev FiO2 opretholdt på niveauet 40 % indtil ekstubering. Åndedrætsfrekvensen (startende med 18 vejrtrækninger/minut) var berettiget til at holde kuldioxiden i endetiden (EtCO2) i det normale område på 35-40 mmHg. I CV-gruppen blev tidalvolumenet sat til 10 ml/kg IBW uden PEEP og RM. I modsætning hertil fik patienterne i LPV-gruppen et tidalvolumen på 7 ml/kg IBW og en intraoperativ 10 cmH2O i PEEP. Samtidig blev alveolerne rekrutteret i LPV-gruppen ved at anvende en trinvis stigning i PEEP (fra 4 til 10 cmH2O for 3 vejrtrækninger, 10 til 15 cmH2O for 3 vejrtrækninger og 15 til 20 cmH2O for 10 vejrtrækninger) med maksimal PIP = 50 cmH2O [ 24]. Rekrutteringsmanøvrerne blev udført lige efter intubation, 30 minutter efter CO2-insufflation, derefter hver time og til sidst før ekstubation.

Datakilde og indsamling. De demografiske karakteristika, herunder alder, køn, højde, vægt, BMI, ASA fysisk status og historie med sameksisterende sygdomme og rygning blev registreret. Vitale tegn (puls, blodtryk, SpO2, EtCO2, kernetemperatur) blev også registreret med 15 minutters intervaller under hele operationen. Volumen af ​​intravenøs infusion (krystalloid, kolloid opløsning), blodtab, urinproduktion, total dosis af bedøvelsesmidler, fentanyl og muskelafslappende middel blev også registreret. Den dynamiske compliance (Cdyn) blev målt direkte på ventilatoren, mens den statiske compliance (Cstat) blev beregnet i overensstemmelse med den foruddefinerede formel som Vt/(plateautryk i åndedrætssystemet - PEEP) med plateautrykket målt under normal ventilationsindstilling ved brug af en inspiratorisk pause på 10 % af inspirationstiden. Begge typer pulmonal compliance blev registreret ved H0 (efter intubation), H1 (30 minutter efter pneumoperitoneum), H2 (1 time efter pneumoperitoneum), H3 (2 timer efter pneumoperitoneum), Hkt (10 minutter efter pneumoperitoneum stoppet) og Hro (før ekstubering). Arterielle blodprøver blev udtaget fra den radikale arterielle kanyle til blodgasanalyse før induktion, 1 time efter pneumoperitoneum og dag 1 efter operationen. Det pulmonale oxygeneringsindeks (OI) og den alveolar-arterielle oxygengradient (A-aO2) blev beregnet som henholdsvis OI= PaO2/FiO2 og A-aO2= (PB-PH2O)×FiO2 -PaCO2/R - PaO2 hvor PB (atmosfærisk tryk) var 760 mmHg, PH2O (mættet damptryk ved stuetemperatur) var 47 mmHg, og R (respirationskvotient) var 0,8. SpO2 i den første postoperative dag blev målt i rumluften (det nasale iltkateter blev fjernet i 10 min) med patienten i sengen. Hvis SpO2 faldt til lavere end 90 %, blev målingen stoppet, og den supplerende ilt blev straks tilført igen via næsekanylen.

Præ- og postoperativ (dag 1) røntgen af ​​thorax blev taget ved sengekanten og blev analyseret på en blind måde af en radiolog, som ikke blev involveret i undersøgelsen. Patologisk røntgen af ​​thorax blev defineret som tilstedeværelsen af ​​mindst én af følgende: en stigning i tykkelsen af ​​interstitium, atelektase, pleuraeffusion, lokaliserede eller diffuse infiltrater og andre radiologiske ændringer i brystet.

Modificeret Clinical Pulmonal Infection Score (mCPIS). Den modificerede originale version af Clinical Pulmonary Infection Score beskrevet af pelosi et al. (2008) blev påført den første postoperative dag.

Forekomst af postoperative lungekomplikationer (PPC'er). PPC'er blev defineret af definitionerne af European Perioperative Clinical Outcome (EPCO).

Primære og sekundære endepunkter. Vores hypotese var, at den intraoperative lungebeskyttende ventilationsstrategi kunne forbedre lungemekanikken, iltningsfunktionen og lindre tidlige postoperative lungekomplikationer. De primære endepunkter var den intraoperative fluktuation af Cdyn og Cstat, de intra- og postoperative ændringer i pulmonal iltningsfunktion inklusive OI, A-aO2. De sekundære endepunkter var ændringen på røntgen af ​​thorax, mCPIS og forekomsten af ​​PPC'er på den første postoperative dag.

Statistisk analyse. Prøvestørrelsen blev beregnet i overensstemmelse med formlen: n= (2×C)/δ2 +1 med δ=|µ1-µ2|/σ, hvor n er prøvestørrelsen i hver gruppe, µ1= middelværdi af OI i LPV-gruppe, µ2 = middelværdi af OI i CV-gruppen, σ er den almindelige standardafvigelse og c = 7,9 for 80 % effekt. Baseret på undersøgelsen af ​​Xin Pi (2015), hvis primære resultat var OI efter 2 timers ventilation i de to grupper, var henholdsvis 382,21 ± 88,03 µg og 450,10 ± 70,29 µg. Udskiftning af µ1=382,21, µ2=450,10, σ=88,03 i formlen, n var lig med 27,5 for hver gruppe, hvilket repræsenterede, at minimumsprøvestørrelsen for hver gruppe var mindst 28 patienter.

Statistisk analyse blev afsluttet med SPSS-softwareversion 20.0 (IBM, USA) på en intention-to-treat-basis. Hvorvidt variable fordelte normalt blev testet med Kolmogorov-Smirnov og Shapiro-Wilk testen. Kontinuerlige variabler blev sammenlignet ved at anvende enten Students t-test eller Mann-Whitney U-testen, afhængigt af karakteristikaene for fordelingen af ​​variablen, og blev derfor præsenteret som middelværdi ± SD eller median og interkvartilområde (25-75%), alt efter hvad der var relevant. . Hvad angår kategoriske variabler, blev χ2-testen brugt til sammenligning, og Fisher-eksakte-testen blev brugt til små frekvenser. Alle testene var to-halede, og statistisk signifikans blev accepteret ved p<0,05.