Plicní ochranná mechanická ventilace pro abdominální laparoskopické operace

Studijní populace. Provedli jsme randomizovanou, dvojitě zaslepenou kontrolovanou studii ve Vietnam National Cancer Hospital od ledna 2020 do července 2020. Protokol studie byl schválen lékařskou etickou komisí Vietnamské vojenské lékařské univerzity a Vietnamské národní onkologické nemocnice, současně byl od všech pacientů před zařazením získán písemný informovaný souhlas.

Randomizace a technika zaslepení. Účastníci byli náhodně rozděleni tak, aby dostávali buď plicní ochrannou ventilaci (skupina LPV) nebo konvenční ventilaci (skupina CV) v poměru 1:1. Randomizace byla provedena pomocí programu R s funkcemi "runif", "as.integer", "int" a "replace". V důsledku toho byl v každé skupině vytvořen seznam náhodných čísel. Pacienti byli očíslováni podle pořadí při registraci nemocnice a poté byli zařazeni do skupiny svých čísel. Intervenční protokol byl uložen v zapečetěných, neprůhledných očíslovaných obálkách. Anesteziolog, který se studie nezúčastnil, nastavil ventilátor v souladu s protokolem v obálkách. Další anesteziolog, který měl pacienta na starosti, sbíral data během operace. Chirurgové účastnící se procedur a pacienti nebyli informováni o nastavení ventilátoru. Pooperační hodnocení provedli lékaři na oddělení poanesteziologické péče, kteří nebyli odpovědní za intraoperační péči. Analýza pooperačního rentgenového snímku hrudníku byla dokončena radiologem, který nebyl do studie zapojen.

Standardní postup. Všichni pacienti hladověli 12 hodin před výkonem, ale stále konzumovali čistou vodu až 2 hodiny před operací, aby se předešlo předoperační dehydrataci. Účastníci byli premedikováni intravenózním midazolamem 1-2 mg 30 minut před operací. Na operačním sále byla zavedena radikální arteriální kanyla pro monitorování invazivního krevního tlaku, odběr vzorku krevních plynů a měření indexu variace pulzního tlaku (PPV) pro vodítko intraoperační tekutinové terapie. Standardy ASA pro monitorování, jako je pulzní oxymetr, kapnografie, elektrokardiografie, teploměr, byly aplikovány před zavedením epidurálního katétru na úrovni T7-T12 pro pooperační analgezii.

Všichni pacienti dostávali pro indukci intravenózně fentanyl 2 µg/kg, lidokain 40 mg, propofol 2 mg/kg a rokuronium 1 mg/kg. Intubace byla provedena 90 sekund po podání myorelaxancia a poté bylo injikováno 8 mg dexametazonu. Anestezie byla udržována za použití sevofluranu, jehož koncentrace byla oprávněná k dosažení konečné koncentrace v kyslíku v rozmezí 1,4-1,8 a PRST skóre nižšího než 3. Pokud bylo skóre PRST vyšší než 3, byla injikována další bolusová dávka 20-30 mg propofolu a 25-50 ug fentanylu spolu se zvyšující se koncentrací sevofluranu. Naopak, pokud byly přítomny známky hluboké anestezie (PRST skóre = 0, krevní tlak poklesl o více než 20 % výchozích hodnot, bradykardie), pak byla koncentrace sevofluranu snížena a rychle bylo podáno 100 ml krystaloidního roztoku během 2 minuty. Bolusová dávka 100-200 ug fenylefrinu byla přidána, pokud byl krevní tlak i přes tyto výše uvedené kroky stále nižší než 20 % výchozí hodnoty. Rokuronium bylo kontinuálně podáváno infuzí rychlostí 10 ug/kg/min. Roztok bupivakainu 0,1% v kombinaci s fentanylem 2 µg/ml byl podáván infuzí přes epidurální katétr rychlostí 5 ml/hod po nasycovací dávce 5 ml před kožní incizí. Během operace se udržela normotermie. Pneumoperitoneum bylo u všech pacientů provedeno insuflací CO2 při tlaku 12 mmHg při pokojové teplotě. Intraoperační tekutina byla spravována na základě cílené tekutinové terapie krystaloidním roztokem. Stručně řečeno, nebyly poskytnuty žádné další tekutiny, pokud bylo PPV nižší než 10 %, jinak byly podávány další bolusy 250 ml roztoku Ringer laktátu během 10-15 minut. Po každé bolusové dávce byla PPV znovu vyhodnocena a byl podáván další bolus, dokud nebylo dosaženo PPV nižší než 10 %.

Intravenózně bylo podáno 8 mg ondansetronu 30 minut před koncem operace, aby se zabránilo pooperační nevolnosti a zvracení. Infuze rokuronia byla zastavena 30 minut před uzavřením břicha. Neuromuskulární blokáda byla zvrácena na jednotce pooperační péče intravenózním podáním neostigminu 40-60 µg/kg v kombinaci s atropinem 0,5 mg. Pacienti byli extubováni, když splnili extubační kritéria (spontánní dechový objem > 6 ml/kg a dechová frekvence = 12-20 dechů/minutu, SpO2 > 95 %, normokarbie, tělesná teplota > 350 C, pozitivní dávivé reflexy a schopnost sledovat verbální povel, hemodynamická stabilita bez podpory vazopresorů a schopnost zvednout hlavu a vydržet 30 sekund [23]). Pooperační epidurální analgezie po dobu 48 hodin byla prováděna za použití bupivakainu 0,1% v kombinaci s fentanylem 2 µg/ml při rychlosti infuze 5-10 ml/hod, aby bylo skóre vizuální analogové stupnice (VAS) < 3. Pokud bylo skóre vyšší než 3, byla poskytnuta bolusová dávka 5 ml anestetického roztoku spolu se zvýšením rychlosti infuze. Po extubaci byli pacienti okysličováni pomocí nosní kanyly 3-5 ml/min (1 ml/min zvyšuje FiO2 o 3 %), aby SpO2 > 95 %.

Větrací protokol. Protokol mechanické ventilace byl proveden na anesteziologickém přístroji GE medical carestation 620. Ideální tělesná hmotnost pacienta byla předem definována podle vzorce: 45,5 + 0,91×[výška(cm)-152,4] pro ženy nebo 50 + 0,91×[výška(cm)-152,4] pro muže. U obou skupin byla mechanická ventilace nastavena na objemově řízený režim, poměr inspirace k výdechu 1:2. Po zvýšení na 100 % v indukční periodě byl FiO2 udržován na úrovni 40 % až do extubace. Dechová frekvence (počínaje 18 vdechy/minutu) byla oprávněná k udržení koncového výdechu oxidu uhličitého (EtCO2) v normálním rozmezí 35-40 mmHg. Ve skupině CV byl dechový objem nastaven na 10 ml/kg tělesné hmotnosti bez PEEP a RM. Naproti tomu ve skupině LPV byl pacientům poskytnut dechový objem 7 ml/kg tělesné hmotnosti a intraoperační 10 cmH2O v PEEP. Současně byly ve skupině LPV rekrutovány alveoly postupným zvyšováním PEEP (ze 4 na 10 cmH2O na 3 vdechy, 10 na 15 cmH2O na 3 vdechy a 15 až 20 cmH2O na 10 dechů) s maximální PIP = 50 cmH2O [ 24]. Náborové manévry byly prováděny hned po intubaci, 30 minut po insuflaci CO2, poté každou hodinu a nakonec před extubací.

Zdroj a sběr dat. Byly zaznamenány demografické charakteristiky včetně věku, pohlaví, výšky, hmotnosti, BMI, fyzického stavu ASA a historie koexistujících onemocnění a kouření. V 15minutových intervalech po celou dobu operace byly také zaznamenávány vitální funkce (srdeční frekvence, krevní tlak, SpO2, EtCO2, teplota jádra). Zaznamenáván byl také objem intravenózní infuze (krystaloid, koloidní roztok), ztráta krve, výdej moči, celková dávka anestetik, fentanylu a myorelaxancia. Dynamická poddajnost (Cdyn) byla měřena přímo na ventilátoru, zatímco statická poddajnost (Cstat) byla vypočtena podle předem definovaného vzorce jako Vt/(tlak v plató dýchacího systému - PEEP) s tlakem v plató naměřeným během normální nastavení ventilace pomocí inspirační pauzy v 10 % doby inspirace. Oba typy plicní poddajnosti byly zaznamenány v H0 (po intubaci), H1 (30 minut po pneumoperitoneu), H2 (1 hodina po pneumoperitoneu), H3 (2 hodiny po pneumoperitoneu), Hkt (10 minut po zastavení pneumoperitonea) a Hro (před extubace). Vzorky arteriální krve byly odebrány z radikální arteriální kanyly pro analýzu krevních plynů před indukcí, 1 hodinu po pneumoperitoneu a den 1 po operaci. Index plicní oxygenace (OI) a alveolárně-arteriální kyslíkový gradient (A-aO2) byly vypočteny jako OI= PaO2/FiO2 a A-aO2= (PB-PH2O)×FiO2 -PaCO2/R - PaO2, kde PB (atmosférický tlak) byl 760 mmHg, PH20 (tlak nasycených par při teplotě místnosti) byl 47 mmHg a R (respirační kvocient) byl 0,8. SpO2 v první pooperační den byl měřen na vzduchu v místnosti (nosní kyslíkový katétr byl odstraněn na 10 minut) s pacientem na lůžku. Pokud SpO2 kleslo pod 90 %, měření bylo zastaveno a okamžitě byl znovu poskytnut doplňkový kyslík prostřednictvím nosní kanyly.

Pre- a pooperační (den 1) rentgen hrudníku byl získán u lůžka a byl analyzován zaslepeným způsobem radiologem, který se do studie nezapojil. Patologický RTG snímek hrudníku byl definován jako přítomnost alespoň jednoho z následujících: zvětšení tloušťky intersticia, atelektáza, pleurální výpotek, lokalizované nebo difúzní infiltráty a další radiologické změny hrudníku.

Modifikované klinické skóre plicní infekce (mCPIS). Upravená původní verze klinického skóre plicní infekce popsaná pelosi et al. (2008) byl aplikován první pooperační den.

Incidence pooperačních plicních komplikací (PPC). PPC byly definovány definicemi Evropského perioperačního klinického výsledku (EPCO).

Primární a sekundární koncové body. Naší hypotézou bylo, že strategie peroperační plicní ochranné ventilace by mohla zlepšit plicní mechaniku, oxygenační funkci a zmírnit časné pooperační plicní komplikace. Primárními cílovými parametry byly intraoperační fluktuace Cdyn a Cstat, intra- a pooperační změny ve funkci plicní oxygenace včetně OI, A-aO2. Sekundárními cíli byly změny na rentgenu hrudníku, mCPIS a incidence PPC v první pooperační den.

Statistická analýza. Velikost vzorku byla vypočtena podle vzorce: n= (2×C)/δ2 +1 s δ=|µ1-µ2|/σ, kde n je velikost vzorku v každé skupině, µ1= průměr OI v Skupina LPV, µ2 = průměr OI ve skupině CV, σ je společná standardní odchylka a c = 7,9 pro 80% výkon. Na základě studie Xin Pi (2015), jejímž primárním výsledkem byl OI po 2 hodinách ventilace ve dvou skupinách byl 382,21 ± 88,03 µg a 450,10 ± 70,29 µg, v uvedeném pořadí. Nahrazení µ1=382,21, µ2=450,10, σ=88,03 ve vzorci, n bylo rovno 27,5 pro každou skupinu, což představovalo, že minimální velikost vzorku pro každou skupinu byla alespoň 28 pacientů.

Statistická analýza byla dokončena pomocí softwaru SPSS verze 20.0 (IBM, USA) na základě záměru léčby. Zda jsou proměnné distribuovány normálně, bylo testováno pomocí Kolmogorov-Smirnovova a Shapiro-Wilkova testu. Spojité proměnné byly porovnávány buď pomocí Studentova t-testu nebo Mann-Whitneyho U testu, v závislosti na charakteristikách distribuce proměnné, a následně byly prezentovány jako průměr ± SD nebo medián a interkvartilní rozmezí (25-75 %) podle potřeby. . U kategoriálních proměnných byl pro srovnání použit χ2 test a pro malé frekvence Fisherův exaktní test. Všechny testy byly dvoustranné a statistická významnost byla přijata při p<0,05.