Ventilazione Meccanica Polmonare Protettiva per Chirurgia Laparoscopica Addominale

Popolazione di studio. Abbiamo eseguito uno studio randomizzato, controllato in doppio cieco presso il Vietnam National Cancer Hospital da gennaio 2020 a luglio 2020. Il protocollo di sperimentazione è stato approvato dal comitato etico medico della Vietnam Military Medical University e dal Vietnam National Cancer Hospital, contemporaneamente è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i pazienti prima dell'inclusione.

Tecnica di randomizzazione e blinding. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere ventilazione polmonare protettiva (gruppo LPV) o ventilazione convenzionale (gruppo CV) con un rapporto di 1:1. La randomizzazione è stata eseguita utilizzando il programma R con le funzioni "runif", "as.integer", "int" e "replace". Di conseguenza, in ciascun gruppo è stato creato un elenco di numeri casuali. I pazienti sono stati numerati in base ai loro ordini di registrazione ospedaliera e quindi sono stati assegnati al gruppo dei loro numeri. Il protocollo di intervento era conservato in buste numerate sigillate e opache. Un anestesista che non ha partecipato allo studio ha impostato il ventilatore secondo il protocollo nelle buste. Un altro anestesista che si occupava del paziente ha raccolto i dati durante l'intervento. I chirurghi che hanno preso parte alle procedure ei pazienti non sono stati informati dell'impostazione del ventilatore. I medici dell'unità di cura post-anestesia che non erano responsabili delle cure intraoperatorie hanno effettuato la valutazione postoperatoria. L'analisi della radiografia del torace postoperatoria è stata completata da un radiologo che non è stato coinvolto nello studio.

Procedura standard. Tutti i pazienti hanno digiunato per 12 ore prima della procedura, ma hanno comunque consumato acqua pulita fino a 2 ore prima dell'intervento per evitare la disidratazione preoperatoria. I partecipanti sono stati premedicati con midazolam per via endovenosa 1-2 mg 30 minuti prima dell'intervento. In sala operatoria è stata inserita una cannula arteriosa radicale per monitorare la pressione arteriosa invasiva, raccogliere campioni di gas nel sangue e misurare l'indice di variazione della pressione del polso (PPV) per guidare la fluidoterapia intraoperatoria. Gli standard ASA per il monitoraggio come pulsossimetro, capnografia, elettrocardiografia, termometro sono stati applicati prima dell'inserimento di un catetere epidurale a livello T7-T12 per l'analgesia postoperatoria.

Tutti i pazienti hanno ricevuto per via endovenosa fentanyl 2 µg/kg, lidocaina 40 mg, propofol 2 mg/kg e rocuronio 1 mg/kg per l'induzione. L'intubazione è stata eseguita 90 secondi dopo la somministrazione del miorilassante e quindi è stato iniettato 8 mg di desametasone. L'anestesia è stata mantenuta utilizzando il sevoflurano la cui concentrazione era giustificata per raggiungere la concentrazione di fine espirazione nell'intervallo di 1,4-1,8 in ossigeno e il punteggio PRST inferiore a 3. Se il punteggio PRST era maggiore di 3, veniva iniettata una dose aggiuntiva in bolo di 20-30 mg di propofol e 25-50 µg di fentanil insieme all'aumento della concentrazione di sevoflurano. Al contrario, se si presentavano segni di anestesia profonda (punteggio PRST=0, pressione arteriosa ridotta di oltre il 20% dei valori basali, bradicardia), allora la concentrazione di sevoflurano veniva ridotta e 100 ml di soluzione di cristalloidi venivano rapidamente infusi all'interno 2 minuti. Una dose in bolo di 100-200 µg di fenilefrina è stata aggiunta se la pressione arteriosa era ancora inferiore al 20% del valore basale nonostante questi passaggi sopra menzionati. Il rocuronio è stato infuso continuamente alla velocità di 10 µg/kg/min. La soluzione di bupivacaina 0,1% combinata con fentanil 2 µg/ml è stata infusa attraverso il catetere epidurale alla velocità di 5 ml/ora dopo una dose di carico di 5 ml prima dell'incisione cutanea. La normotermia è stata mantenuta durante l'intervento chirurgico. Il pneumoperitoneo è stato implementato mediante insufflazione di CO2 ad una pressione di 12 mmHg a temperatura ambiente in tutti i pazienti. Il fluido intraoperatorio è stato gestito sulla base della fluidoterapia finalizzata all'obiettivo con una soluzione di cristalloidi. In breve, non sono stati forniti fluidi aggiuntivi se il VPP era inferiore al 10%, altrimenti sono stati somministrati boli aggiuntivi di 250 ml di soluzione di ringer lattato nell'arco di 10-15 minuti. Dopo ogni dose in bolo, il PPV è stato rivalutato ed è stato somministrato un ulteriore bolo fino a raggiungere un PPV inferiore al 10%.

Ondansetrone 8 mg per via endovenosa è stato iniettato 30 minuti prima della fine dell'intervento chirurgico per prevenire la nausea e il vomito postoperatori. L'infusione di rocuronio è stata interrotta 30 minuti prima della chiusura addominale. Il blocco neuromuscolare è stato annullato nell'unità di cura postoperatoria utilizzando neostigmina per via endovenosa 40-60 µg/kg in combinazione con atropina 0,5 mg. I pazienti sono stati estubati quando hanno soddisfatto i criteri di estubazione (volume corrente spontaneo > 6 ml/kg e frequenza respiratoria = 12-20 respiri/minuto, SpO2>95%, normocapnia, temperatura corporea > 350°C, riflessi del vomito positivi e capacità di seguire un verbale comando, stabilità emodinamica senza supporto di vasopressori e capacità di sollevare la testa e tenerla ferma per 30 secondi [23]). L'analgesia epidurale postoperatoria per 48 ore è stata eseguita utilizzando bupivacaina 0,1% in combinazione con fentanyl 2 µg/ml a una velocità di infusione di 5-10 ml/ora per mantenere un punteggio della scala analogica visiva (VAS) < 3. Se il punteggio era maggiore di 3, veniva fornita una dose in bolo di 5 ml della soluzione anestetica insieme ad un aumento della velocità di infusione. Dopo l'estubazione, i pazienti sono stati ossigenati tramite cannula nasale 3-5 ml/minuto (1 ml/minuto aumenta la FiO2 del 3%) per mantenere la SpO2>95%.

Protocollo di ventilazione. Il protocollo di ventilazione meccanica è stato eseguito sulla macchina per anestesia GE healthcare carestation 620. Il peso corporeo ideale del paziente è stato predefinito secondo la formula: 45,5 + 0,91×[altezza(cm)-152,4] per le donne o 50 + 0,91×[altezza(cm)-152,4] per gli uomini. In entrambi i gruppi, la ventilazione meccanica è stata impostata in modalità a volume controllato, rapporto inspirazione/espirazione di 1:2. Dopo essere stata portata al 100% nel periodo di induzione, la FiO2 è stata mantenuta al livello del 40% fino all'estubazione. La frequenza respiratoria (a partire da 18 respiri/minuto) era giustificata per mantenere l'anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2) nell'intervallo normale di 35-40 mmHg. Nel gruppo CV, il volume corrente è stato fissato a 10 ml/kg IBW senza PEEP e RM. Al contrario, nel gruppo LPV, ai pazienti è stato fornito un volume corrente di 7 ml/kg IBW e un volume intraoperatorio di 10 cmH2O nella PEEP. Contemporaneamente, nel gruppo LPV, gli alveoli sono stati reclutati applicando un aumento graduale della PEEP (da 4 a 10 cmH2O per 3 respiri, da 10 a 15 cmH2O per 3 respiri e da 15 a 20 cmH2O per 10 respiri) con PIP massima = 50 cmH2O. 24]. Le manovre di reclutamento sono state eseguite subito dopo l'intubazione, 30 minuti dopo l'insufflazione di CO2, poi ogni ora e infine prima dell'estubazione.

Fonte e raccolta dei dati. Sono state registrate le caratteristiche demografiche tra cui età, sesso, altezza, peso, indice di massa corporea, stato fisico ASA e anamnesi di malattie coesistenti e fumo. Anche i segni vitali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, SpO2, EtCO2, temperatura interna) sono stati registrati a intervalli di 15 minuti durante l'intervento. Sono stati registrati anche il volume dell'infusione endovenosa (cristalloide, soluzione colloidale), la perdita di sangue, la produzione di urina, la dose totale di anestetici, fentanil e miorilassante. La compliance dinamica (Cdyn) è stata misurata direttamente sul ventilatore, mentre la compliance statica (Cstat) è stata calcolata secondo la formula predefinita come Vt/(pressione di plateau del sistema respiratorio - PEEP) con la pressione di plateau misurata durante il impostazione di ventilazione normale utilizzando una pausa inspiratoria al 10% del tempo inspiratorio. Entrambi i tipi di compliance polmonare sono stati registrati a H0 (dopo l'intubazione), H1 (30 minuti dopo lo pneumoperitoneo), H2 (1 ora dopo lo pneumoperitoneo), H3 (2 ore dopo lo pneumoperitoneo), Hkt (10 minuti dopo l'arresto dello pneumoperitoneo) e Hro (prima estubazione). I campioni di sangue arterioso sono stati prelevati dalla cannula arteriosa radicale per l'emogasanalisi prima dell'induzione, 1 ora dopo il pneumoperitoneo e il giorno 1 dopo l'operazione. L'indice di ossigenazione polmonare (OI) e il gradiente di ossigeno alveolo-arterioso (A-aO2) sono stati calcolati rispettivamente come OI= PaO2/FiO2 e A-aO2= (PB-PH2O)×FiO2 -PaCO2/R - PaO2 dove PB (atmosferico pressione) era 760 mmHg, PH2O (pressione di vapore saturo a temperatura ambiente) era 47 mmHg e R (quoziente respiratorio) era 0,8. La SpO2 nella prima giornata postoperatoria è stata misurata nell'aria ambiente (il catetere di ossigeno nasale è stato rimosso per 10 minuti) con il paziente a letto. Se la SpO2 scendeva al di sotto del 90%, la misurazione veniva interrotta e l'ossigeno supplementare veniva immediatamente fornito di nuovo tramite la cannula nasale.

La radiografia del torace pre e postoperatoria (giorno 1) è stata eseguita al capezzale ed è stata analizzata in cieco da un radiologo che non è stato coinvolto nello studio. La radiografia del torace patologica è stata definita come la presenza di almeno uno dei seguenti: aumento dello spessore dell'interstizio, atelettasia, versamento pleurico, infiltrati localizzati o diffusi e altre alterazioni radiologiche del torace.

Punteggio clinico di infezione polmonare modificato (mCPIS). La versione originale modificata del Clinical Pulmonary Infection Score descritto da pelosi et al. (2008) è stato applicato nel primo giorno postoperatorio.

Incidenza delle complicanze polmonari postoperatorie (PPC). Le PPC sono state definite dalle definizioni EPCO (European Perioperative Clinical Outcome) .

Endpoint primari e secondari. La nostra ipotesi era che la strategia di ventilazione polmonare protettiva intraoperatoria potesse migliorare la meccanica polmonare, la funzione di ossigenazione e migliorare le complicanze polmonari postoperatorie precoci. Gli endpoint primari erano la fluttuazione intraoperatoria di Cdyn e Cstat, i cambiamenti intra e postoperatori nella funzione di ossigenazione polmonare inclusi OI, A-aO2. Gli endpoint secondari erano l'alterazione della radiografia del torace, mCPIS e l'incidenza di PPC nel primo giorno postoperatorio.

Analisi statistica. La dimensione del campione è stata calcolata secondo la formula: n= (2×C)/δ2 +1 con δ=|µ1-µ2|/σ, dove n è la dimensione del campione in ciascun gruppo, µ1= media di OI nel Gruppo LPV, µ2 = media di OI nel gruppo CV, σ è la deviazione standard comune ec = 7,9 per l'80% di potenza. Sulla base dello studio di Xin Pi (2015) il cui risultato primario era l'OI dopo 2 ore di ventilazione nei due gruppi era rispettivamente di 382,21 ± 88,03 µg e 450,10 ± 70,29 µg. Sostituendo µ1=382.21, µ2=450,10, σ=88,03 nella formula, n era uguale a 27,5 per ciascun gruppo, il che rappresentava che la dimensione minima del campione per ciascun gruppo era di almeno 28 pazienti.

L'analisi statistica è stata completata utilizzando il software SPSS versione 20.0 (IBM, USA) sulla base dell'intenzione al trattamento. Se le variabili distribuite normalmente sono state testate con il test di Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Le variabili continue sono state confrontate applicando il test t di Student o il test U di Mann-Whitney, a seconda delle caratteristiche della distribuzione della variabile, e di conseguenza sono state presentate come media ± DS o mediana e intervallo interquartile (25-75%) a seconda dei casi . Per quanto riguarda le variabili categoriali, è stato utilizzato il test χ2 per il confronto e il test esatto di Fisher per le piccole frequenze. Tutti i test erano a due code e la significatività statistica è stata accettata a p<0,05.