Wentylacja mechaniczna chroniąca płuca w operacjach laparoskopowych jamy brzusznej

Badana populacja. Przeprowadziliśmy randomizowaną, podwójnie ślepą próbę kontrolną w Vietnam National Cancer Hospital od stycznia 2020 r. do lipca 2020 r. Protokół próbny został zatwierdzony przez komisję etyki medycznej Wietnamskiego Wojskowego Uniwersytetu Medycznego i Wietnamskiego Narodowego Szpitala Onkologicznego, jednocześnie uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów przed włączeniem.

Randomizacja i technika zaślepiania. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do wentylacji chroniącej płuca (grupa LPV) lub wentylacji konwencjonalnej (grupa CV) w stosunku 1: 1. Randomizacja została przeprowadzona przy użyciu programu R z funkcjami „runif”, „as.integer”, „int” i „replace”. W rezultacie w każdej grupie powstała lista liczb losowych. Pacjentów ponumerowano zgodnie z kolejnością rejestracji szpitalnej, a następnie przydzielono do grupy ich numerów. Protokół interwencji przechowywano w zapieczętowanych, nieprzejrzystych, ponumerowanych kopertach. Anestezjolog, który nie brał udziału w badaniu, ustawił respirator zgodnie z protokołem w kopertach. Inny anestezjolog, który opiekował się pacjentem, zbierał dane podczas operacji. Chirurdzy biorący udział w zabiegach oraz pacjenci nie byli informowani o ustawieniu respiratora. Oceny pooperacyjnej dokonywali lekarze z oddziału opieki po znieczuleniu, którzy nie byli odpowiedzialni za opiekę śródoperacyjną. Analiza pooperacyjnego zdjęcia RTG klatki piersiowej została wykonana przez lekarza radiologa, który nie brał udziału w badaniu.

Standardowa procedura. Wszyscy pacjenci pościli przez 12 godzin przed zabiegiem, ale nadal spożywali czystą wodę do 2 godzin przed zabiegiem, aby uniknąć przedoperacyjnego odwodnienia. Uczestników premedykowano dożylnie midazolamem w dawce 1-2 mg na 30 minut przed zabiegiem. Na sali operacyjnej wprowadzono kaniulę radykalną do tętnicy w celu monitorowania inwazyjnego ciśnienia krwi, pobrania gazometrii i pomiaru wskaźnika zmienności ciśnienia tętna (PPV) w celu prowadzenia śródoperacyjnej terapii płynowej. Standardy ASA dotyczące monitorowania, takie jak pulsoksymetr, kapnografia, elektrokardiografia, termometr, zastosowano przed założeniem cewnika zewnątrzoponowego na poziomie T7-T12 w celu analgezji pooperacyjnej.

Wszyscy chorzy otrzymali dożylnie 2 µg/kg fentanylu, 40 mg lidokainy, 2 mg/kg propofolu i 1 mg/kg rokuronium. Intubację wykonano 90 sekund po podaniu środka zwiotczającego mięśnie, a następnie wstrzyknięto 8 mg deksametazonu. Znieczulenie podtrzymywano sewofluranem, którego stężenie było uzasadnione, aby osiągnąć stężenie końcowo-wydechowe tlenu w zakresie 1,4-1,8 i wynik w skali PRST poniżej 3. Jeżeli wynik w skali PRST był większy niż 3, to wraz ze zwiększaniem stężenia sewofluranu wstrzykiwano dodatkową dawkę bolusową 20-30 mg propofolu i 25-50 µg fentanylu. Przeciwnie, jeśli występowały cechy głębokiego znieczulenia (wynik PRST=0, spadek ciśnienia krwi o ponad 20% wartości wyjściowych, bradykardia), wówczas obniżano stężenie sewofluranu i szybko wlewano 100 ml roztworu krystaloidu w ciągu 2 minuty. Dawkę bolusową 100-200 ug fenylefryny dodawano, jeśli ciśnienie krwi było nadal niższe niż 20% wartości linii podstawowej pomimo tych wyżej wymienionych etapów. Rokuronium podawano w ciągłej infuzji z szybkością 10 µg/kg/min. Roztwór 0,1% bupiwakainy w połączeniu z fentanylem 2 µg/ml podawano przez cewnik zewnątrzoponowy z szybkością 5 ml/godz. po dawce wysycającej 5 ml przed nacięciem skóry. Normotermia została utrzymana podczas operacji. U wszystkich pacjentów wykonano odmę otrzewnową przez insuflację CO2 pod ciśnieniem 12 mmHg w temperaturze pokojowej. Płyn śródoperacyjny prowadzono w oparciu o celową płynoterapię roztworem krystaloidów. W skrócie, nie podawano dodatkowych płynów, jeśli PPV było niższe niż 10%, w przeciwnym razie podawano dodatkowe bolusy 250 ml roztworu mleczanu Ringera w ciągu 10-15 minut. Po każdej dawce bolusa ponownie oceniano PPV i podawano kolejny bolus aż do osiągnięcia PPV poniżej 10%.

30 minut przed zakończeniem zabiegu wstrzyknięto dożylnie ondansetron w dawce 8 mg, aby zapobiec pooperacyjnym nudnościom i wymiotom. Wlew rokuronium przerwano 30 minut przed zamknięciem jamy brzusznej. Blokadę nerwowo-mięśniową odwrócono w oddziale opieki pooperacyjnej za pomocą dożylnego podania neostygminy 40-60 µg/kg w skojarzeniu z atropiną 0,5 mg. Pacjentów ekstubowano, gdy spełniali kryteria ekstubacji (spontaniczna objętość oddechowa > 6 ml/kg i częstość oddechów = 12-20 oddechów/min, SpO2 > 95%, normokarbia, temperatura ciała > 35°C, dodatnie odruchy wymiotne i zdolność do wykonywania werbalnej komendy, stabilność hemodynamiczna bez wspomagania wazopresorem oraz zdolność do podnoszenia głowy i utrzymywania jej przez 30 sekund [23]). Pooperacyjną analgezję zewnątrzoponową przez 48 godzin wykonywano za pomocą bupiwakainy 0,1% w skojarzeniu z fentanylem 2 µg/ml z szybkością wlewu 5-10 ml/godz. w celu utrzymania wyniku w wizualnej skali analogowej (VAS) < 3. Jeśli wynik był większy niż 3, wówczas podawano dawkę bolusową 5 ml roztworu znieczulającego wraz ze zwiększeniem szybkości wlewu. Po ekstubacji pacjentów podawano tlen przez kaniulę donosową 3-5 ml/min (1 ml/min podnosi FiO2 o 3%), aby utrzymać SpO2>95%.

Protokół wentylacji. Protokół wentylacji mechanicznej wykonano na aparacie anestezjologicznym GE health carestation 620. Idealną masę ciała pacjentki określono według wzoru: 45,5 + 0,91×[wzrost (cm)-152,4] dla kobiet lub 50 + 0,91×[wzrost(cm)-152,4] dla mężczyzn. W obu grupach wentylacja mechaniczna została ustawiona na tryb kontrolowany objętościowo, stosunek wdechu do wydechu 1:2. Po podniesieniu do 100% w okresie indukcji FiO2 utrzymywało się na poziomie 40% do ekstubacji. Częstość oddechów (począwszy od 18 oddechów/minutę) była uzasadniona w celu utrzymania końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (EtCO2) w normalnym zakresie 35-40 mmHg. W grupie CV objętość oddechową ustalono na 10 ml/kg IBW bez PEEP i RM. Natomiast w grupie LPV pacjentom zapewniono objętość oddechową 7 ml/kg IBW i śródoperacyjne 10 cm H2O w PEEP. Jednocześnie w grupie LPV rekrutowano pęcherzyki płucne stosując stopniowe zwiększanie PEEP (od 4 do 10 cmH2O na 3 oddechy, 10 do 15 cmH2O na 3 oddechy i 15 do 20 cmH2O na 10 oddechów) z maksymalnym PIP = 50 cmH2O [ 24]. Manewry rekrutacyjne wykonywano bezpośrednio po intubacji, 30 minut po insuflacji CO2, następnie co godzinę i ostatecznie przed ekstubacją.

Źródło i gromadzenie danych. Rejestrowano cechy demograficzne, w tym wiek, płeć, wzrost, masę ciała, BMI, stan fizyczny ASA oraz historię współistniejących chorób i palenie tytoniu. Oznaki życiowe (tętno, ciśnienie krwi, SpO2, EtCO2, temperatura głęboka) były również rejestrowane w 15-minutowych odstępach podczas całej operacji. Rejestrowano również objętość wlewu dożylnego (krystaloid, roztwór koloidu), utratę krwi, wydalanie moczu, całkowitą dawkę środków znieczulających, fentanylu i środków zwiotczających mięśnie. Podatność dynamiczną (Cdyn) mierzono bezpośrednio na respiratorze, natomiast podatność statyczną (Cstat) obliczano według wcześniej ustalonego wzoru jako Vt/(ciśnienie plateau układu oddechowego – PEEP) przy ciśnieniu plateau mierzonym podczas ustawienie normalnej wentylacji z przerwą wdechową na 10% czasu wdechu. Oba rodzaje podatności płuc rejestrowano w H0 (po intubacji), H1 (30 minut po odmie otrzewnowej), H2 (1 godzina po odmie otrzewnowej), H3 (2 godziny po odmie otrzewnowej), Hkt (10 minut po zatrzymaniu odmy otrzewnowej) i Hro (przed ekstubacja). Próbki krwi tętniczej pobrano z radykalnej kaniuli tętniczej do gazometrii krwi przed indukcją, 1 godzinę po odmie otrzewnowej i 1 dzień po operacji. Wskaźnik utlenowania płuc (OI) i pęcherzykowo-tętniczy gradient tlenu (A-aO2) obliczono odpowiednio jako OI= PaO2/FiO2 i A-aO2= (PB-PH2O)×FiO2 -PaCO2/R - PaO2, gdzie PB (atmosferyczne ciśnienie) wynosiło 760 mmHg, PH2O (prężność pary nasyconej w temperaturze pokojowej) wynosiło 47 mmHg, a R (współczynnik oddychania) wynosił 0,8. SpO2 w pierwszej dobie po operacji mierzono w powietrzu pokojowym (cewnik nosowy usunięto na 10 min) u chorego leżącego w łóżku. Jeśli SpO2 spadło poniżej 90%, pomiar zatrzymywano i natychmiast dostarczano dodatkowy tlen przez kaniulę do nosa.

Przed- i pooperacyjne (doba 1) radiografia klatki piersiowej została wykonana przy łóżku chorego i przeanalizowana w sposób zaślepiony przez radiologa, który nie brał udziału w badaniu. Patologiczne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej definiowano jako obecność co najmniej jednego z następujących objawów: zwiększenie grubości tkanki śródmiąższowej, niedodma, wysięk opłucnowy, miejscowe lub rozsiane nacieki i inne zmiany radiologiczne klatki piersiowej.

Zmodyfikowana ocena klinicznego zakażenia płuc (mCPIS). Zmodyfikowana oryginalna wersja skali klinicznej infekcji płuc, opisana przez Pelosiego i in. (2008) zastosowano w pierwszej dobie pooperacyjnej.

Częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych (PPC). PPC zostały zdefiniowane zgodnie z definicjami European Perioperative Clinical Outcome (EPCO).

Pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe. Nasza hipoteza była taka, że ​​śródoperacyjna strategia wentylacji chroniącej płuca może poprawić mechanikę płuc, funkcję utlenowania i złagodzić wczesne pooperacyjne powikłania płucne. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były śródoperacyjne fluktuacje Cdyn i Cstat, śród- i pooperacyjne zmiany funkcji utlenowania płuc, w tym OI, A-aO2. Drugorzędowymi punktami końcowymi były zmiany w RTG klatki piersiowej, mCPIS oraz częstość występowania PPC w pierwszym dniu po operacji.

Analiza statystyczna. Liczebność próby obliczono zgodnie ze wzorem: n= (2×C)/δ2 +1 gdzie δ=|µ1-µ2|/σ, gdzie n to liczebność próby w każdej grupie, µ1= średnia OI w Grupa LPV, µ2 = średnia OI w grupie CV, σ to wspólne odchylenie standardowe, a c = 7,9 dla mocy 80%. Na podstawie badania Xin Pi (2015), którego głównym wynikiem było OI po 2 godzinach wentylacji w obu grupach odpowiednio 382,21 ± 88,03 µg i 450,10 ± 70,29 µg. Zastępując µ1=382,21, µ2=450,10, σ=88,03 we wzorze, n było równe 27,5 dla każdej grupy, co oznaczało, że minimalna wielkość próby dla każdej grupy wynosiła co najmniej 28 pacjentów.

Analizę statystyczną zakończono przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 20.0 (IBM, USA) na zasadzie zamiaru leczenia. To, czy zmienne o rozkładzie normalnym sprawdzano testami Kołmogorowa-Smirnowa i Shapiro-Wilka. Zmienne ciągłe porównano za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya, w zależności od charakterystyki rozkładu zmiennej, i w konsekwencji przedstawiono jako średnią ± SD lub odpowiednio medianę i rozstęp międzykwartylowy (25-75%) . W przypadku zmiennych kategorycznych do porównań zastosowano test χ2, a dla małych częstości dokładny test Fishera. Wszystkie testy były dwustronne, a istotność statystyczną przyjęto na poziomie p<0,05.