경막 천자 후 두통 치료를 위한 네오스티그민과 아트로핀

가설: 네오스티그민과 아트로핀은 Tuohy 바늘로 우발적인 경막 천자 후 PDPH가 발생한 EBP가 필요한 PDPH가 있는 산후 여성의 비율을 감소시킬 것입니다.

배경: 경막 천자 후 두통(PDPH)은 잘 알려진 경막 천자의 합병증입니다. 여러 가지 요인에 따라 경막외 Tuohy 바늘로 경막 천자를 한 후 PDPH의 전체 발생률은 일반적으로 약 50%이지만 특정 인구의 경우 70%까지 높을 수 있습니다(1, 2, 3).

두통은 본질적으로 전두엽 또는 후두엽으로 특징지어지며 경막 천자 후 6-72시간에 전형적으로 시작됩니다. 일반적으로 직립 자세에서 악화되고 앙와위 자세에서 호전됩니다. 관련 증상으로는 광 공포증, 메스꺼움, 구토, 현기증, 이명, 목 경직, 청력 및 시각적 변화 감소가 있습니다(2). 이러한 증상은 영향을 받은 환자를 극도로 쇠약하게 만드는 경향이 있으며, 두통이 해결될 때까지 기능적 능력을 심각하게 제한합니다(2). 출산 후 시간은 애착을 형성하는 데 중요하고 새 어머니에 대한 많은 새로운 의무를 포함하기 때문에 신생아를 돌봐야 하는 산후 여성의 경우 타협이 훨씬 더 큽니다.

PDPH의 치료는 종종 수화, 침상 안정, 아세트아미노펜, NSAID 및 경구용 오피오이드와 같은 지지 요법을 포함한 보존적 치료로 시작됩니다. 또한 카페인 사용에 대한 몇 가지 증거가 있습니다(1,2). 회복을 촉진하지는 않지만 증상을 호전시킬 수 있습니다. 모든 병인의 PDPH에 대해 72%는 7일 내에 자연적으로 해결되고 89%는 14일 내에 해결됩니다(1).

중등도에서 중증의 증상 또는 오래 지속되는 두통이 있는 환자의 경우 해결되지 않는 두통 치료의 황금 표준은 경막외 혈액 패치(EBP)입니다(1,2,4). 이 치료는 환자의 70-98%에서 효과적인 것으로 나타났습니다(1,2,4). 그러나 발열, 감염, 응고병증, 활동성 신경계 질환, 환자의 거부반응을 포함한 수많은 금기사항이 있습니다. 또한, 잠재적인 합병증은 또 다른 경막 천공입니다. 또한 EBP는 일반적으로 매우 안전하지만 자체 합병증이 있는 침습적 절차입니다. 그것은 매우 드물지만 심각한 합병증과 관련이 있습니다: 중등도의 오래 지속되는 요통, 수막염, 경막외 농양 형성, 경막외 혈종 형성 및 신경학적 결손 발생(5-8).

PDPH 치료에 네오스티그민과 아트로핀을 사용하는 것은 2018년 무작위 위약 대조 시험에서 처음으로 설명되었습니다(9). PDPH에 대한 보존적 치료에 네오스티그민과 아트로핀을 추가한 결과, 치료 그룹의 모든 41명의 환자가 2회 투여 후 시각적 아날로그 척도(NRS) 점수 ≤ 3을 보고했고, 두통의 재발은 없었고 EBP를 받은 사람은 아무도 없었습니다. 42개 중 7개(15.9%) 위약 그룹의 환자는 지속적인 NRS ≥ 5를 보고했으며 모두 EBP를 받았습니다. PDPH 치료에서 네오스티그민과 아트로핀의 가정된 작용 기전에는 CSF 부피 증가와 대뇌 혈관 수축이 포함됩니다. 이 연구에 등록한 환자는 22게이지 Quincke 바늘을 사용하여 척추 마취 후 PDPH를 개발했습니다. 네오스티그민과 아트로핀이 내경이 큰 17게이지 경막외 Tuohy 바늘로 우발적으로 경막 천자를 하여 PDPH에 미치는 영향은 알려져 있지 않습니다(9,10).

네오스티그민과 아트로핀을 동시에 투여하면 서로의 부작용을 길항하여 유리한 안전성 프로파일을 생성합니다(12,13). 보고된 가장 일반적인 부작용은 시야 흐림, 구강 건조, 복부 경련, 근육 연축 및 절박뇨를 포함하며 모두 일시적이었습니다(9,11). 또한, 네오스티그민과 아트로핀의 동시 투여는 옥시토신 방출에 순 중립 효과가 있을 가능성이 높으며 어머니의 수유 또는 모유 수유에 영향을 미치지 않을 가능성이 높습니다(14). 네오스티그민과 아트로핀은 둘 다 모유를 통해 아주 적은 양으로 배설되며 일시적인 것 이상으로 모유수유아에게 영향을 미치지 않을 것입니다(15-16).

참가자 수: 평가 가능한 환자 18명을 목표로 36명 등록

설계: 예비 파일럿 연구

모집: OB 마취 레지던트, OB 마취 펠로우, 마취 컨설턴트 또는 연구 코디네이터의 직접 접촉

모집 과정: 환자는 Tuohy 바늘로 알려진 경막 천자를 경험한 후 진통 및 분만 병동에서 위험에 처한 것으로 식별됩니다. PDPH의 징후와 증상에 대해 병원에 있는 동안 매일 환자를 평가합니다. 환자가 경막 천자 후 기준을 충족하는 경우(알려진 경막 천자 후 체위 두통, 직립 자세로 악화됨, NRS 점수 ≥ 4), 연구 절차에 대해 알리고 절차에 대해 질문할 시간이 주어집니다. 참여 동의. 환자는 또한 EBP의 위험과 이점에 대해 상담을 받고 연구의 어느 시점에서든 EBP를 진행하도록 선택할 수 있습니다.

간섭:

Tuohy 바늘로 기록된 우발적인 경막 천자 후 PDPH가 있고 NRS 점수가 4 이상인 분만자는 10분에 걸쳐 20μg/kg의 네오스티그민과 10μg/kg의 아트로핀 IV를 천천히 주입받습니다. 주입 중 및 주입 완료 후 20분 동안 지속적인 EKG 및 맥박 산소 측정과 함께 3분마다 혈압 측정으로 환자를 모니터링합니다. 이 요법은 최대 3회 용량 동안 8시간마다 반복됩니다. 치료는 NRS 점수 ≤ 3에 도달하거나 환자가 경막외 혈액 패치 진행을 선택할 때까지 계속됩니다. 환자는 또한 경구 수분 공급 장려, 정기적으로 카페인을 섭취하는 환자의 경구 카페인 섭취 장려, 6시간마다 아세트아미노펜 1g, 6시간마다 이부프로펜 600mg을 포함하는 보수적인 PDPH 관리를 받습니다. 4시간마다 옥시코돈 5~10mg PRN을 수술 후 통증에 사용할 수 있습니다.

안전 모니터링: 중재를 받는 환자는 중재를 시행하는 산부인과 마취 제공자가 복부 또는 근육 경련, 시야 흐림, 구강 건조 또는 절박뇨에 대한 중재 도중 및 이후에 모니터링됩니다. 이러한 합병증이 있는 경우 연구 PI에 전화하도록 지시를 받을 것입니다. 또한 주입 중 및 주입 완료 후 20분 동안 지속적인 EKG 및 맥박 산소 측정과 함께 3분마다 혈압 측정으로 환자를 모니터링합니다.

동의 절차: 환자의 병실에서 Tuohy 바늘로 우발적인 경막 천자 및 NRS 점수 ≥ 4를 문서화한 후 PDPH를 식별한 후 동의를 얻습니다. 환자는 시술 및 본 연구와 관련하여 주치의/상주 마취의 및 연구 인력에게 질문할 수 있는 충분한 시간이 주어집니다.