Neostygmina i atropina w leczeniu bólu głowy po przebiciu opony twardej

Hipoteza: Neostygmina i atropina zmniejszą odsetek kobiet po porodzie z PDPH wymagającym EBP, u których wystąpił PDPH po przypadkowym nakłuciu opony twardej igłą Tuohy.

Wstęp: Ból głowy po przebiciu opony twardej (PDPH) jest dobrze udokumentowanym powikłaniem przebicia opony twardej. W zależności od wielu czynników ogólna częstość występowania PDPH po nakłuciu opony twardej zewnątrzoponową igłą Tuohy wynosi zazwyczaj około 50%, ale w niektórych populacjach może sięgać nawet 70% (1, 2, 3).

Ból głowy charakteryzuje się charakterem czołowym lub potylicznym, z typowym początkiem 6-72 godzin po nakłuciu opony twardej. Zwykle pogarsza się w pozycji pionowej i poprawia w pozycji leżącej. Towarzyszące objawy mogą obejmować światłowstręt, nudności, wymioty, zawroty głowy, szum w uszach, sztywność karku, pogorszenie słuchu i zaburzenia widzenia (2). Objawy te wydają się być niezwykle osłabiające u pacjentów dotkniętych chorobą, poważnie ograniczając ich wydolność funkcjonalną aż do ustąpienia bólu głowy (2). Kompromis jest jeszcze większy u kobiet po porodzie, które również muszą opiekować się noworodkiem, ponieważ czas po porodzie jest ważny dla kształtowania się przywiązania i wiąże się z wieloma nowymi obowiązkami dla młodej mamy.

Leczenie PDPH często rozpoczyna się od leczenia zachowawczego obejmującego terapie wspomagające, takie jak nawodnienie, odpoczynek w łóżku, acetaminofen, NLPZ i doustne opioidy. Ponadto istnieją pewne dowody na stosowanie kofeiny (1,2). Chociaż nie przyspieszają one powrotu do zdrowia, mogą złagodzić objawy. W przypadku PDPH o dowolnej etiologii 72% ustąpi samoistnie w ciągu 7 dni, a 89% w ciągu 14 dni (1).

W przypadku pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami lub długotrwałymi bólami głowy złotym standardem leczenia nieustępujących bólów głowy jest znieczulenie zewnątrzoponowe krwią (EBP) (1,2,4). Wykazano skuteczność tego leczenia u 70-98% pacjentów (1,2,4). Ma jednak liczne przeciwwskazania, takie jak gorączka, infekcja, koagulopatia, czynna choroba neurologiczna, odmowa pacjenta. Dodatkowo potencjalnym powikłaniem jest kolejne przebicie opony twardej. Ponadto, chociaż EBP jest ogólnie bardzo bezpieczne, jest to procedura inwazyjna z własnymi powikłaniami; wiąże się z bardzo rzadkimi, ale poważnymi powikłaniami, takimi jak: umiarkowany, długotrwały ból pleców, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, powstawanie ropnia zewnątrzoponowego, powstawanie krwiaka nadtwardówkowego i rozwój deficytów neurologicznych (5-8).

Zastosowanie neostygminy i atropiny w leczeniu PDPH po raz pierwszy opisano w randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo w 2018 roku (9). Dodanie neostygminy i atropiny do leczenia zachowawczego PDPH spowodowało, że wszyscy 41 pacjentów w grupie terapeutycznej zgłosili wynik w wizualnej skali analogowej (NRS) ≤ 3 po 2 dawkach, brak nawrotu bólu głowy i żaden nie otrzymał EBP. Siedem z 42 (15,9%) pacjenci z grupy placebo zgłosili utrzymujący się wynik NRS ≥ 5 i wszyscy otrzymali EBP. Postulowane mechanizmy działania neostygminy i atropiny w leczeniu PDPH obejmują zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego i skurcz naczyń mózgowych. Pacjenci włączeni do tego badania rozwinęli PDPH po znieczuleniu podpajęczynówkowym za pomocą igły Quincke o rozmiarze 22. Wpływ neostygminy i atropiny na PDPH w wyniku przypadkowego nakłucia opony twardej igłą zewnątrzoponową Tuohy o większym otworze, 17 G, jest nieznany (9,10).

Neostygmina i atropina, gdy są podawane jednocześnie, wzajemnie antagonizują działania niepożądane, co skutkuje korzystnym profilem bezpieczeństwa (12,13). Najczęściej zgłaszane działania niepożądane to niewyraźne widzenie, suchość w ustach, skurcze brzucha, skurcze mięśni i parcie na mocz – z których wszystkie były przejściowe (9,11). Ponadto jednoczesne podawanie neostygminy i atropiny prawdopodobnie ma neutralny wpływ netto na uwalnianie oksytocyny i prawdopodobnie nie wpływa na laktację ani karmienie piersią przez matkę (14). Zarówno neostygmina, jak i atropina są wydzielane w bardzo małych ilościach z mlekiem matki i jest mało prawdopodobne, aby miały wpływ na karmione piersią niemowlę bardziej niż przejściowo (15-16).

Liczba uczestników: Rejestracja 36 z docelową liczbą 18 pacjentów podlegających ocenie

Projekt: Prospektywne badanie pilotażowe

Rekrutacja: Kontakt osobisty rezydenta anestezjologii OB, pracownika anestezjologii OB, konsultanta anestezjologicznego lub koordynatora badań

Proces rekrutacji: Pacjenci zostaną zidentyfikowani jako zagrożeni na oddziale porodowym po tym, jak doświadczą znanego nakłucia opony twardej igłą Tuohy. Podczas pobytu w szpitalu pacjenci będą codziennie oceniani pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych PDPH. Jeśli pacjent spełnia kryteria po nakłuciu opony twardej (ból głowy po rozpoznaniu przebicia opony twardej, nasilający się przy pozycji pionowej, wynik NRS ≥ 4), zostanie poinformowany o procedurach badania, będzie miał czas na zadawanie pytań dotyczących procedur i decyzję, czy zgodę na udział. Pacjenci zostaną również poinformowani o ryzyku i korzyściach związanych z EBP i będą mogli zdecydować się na kontynuację EBP w dowolnym momencie badania.

Interwencja:

Rodzące z PDPH po udokumentowanym przypadkowym nakłuciu opony twardej igłą Tuohy i wynikiem NRS ≥ 4 otrzymają powolny wlew 20 μg/kg neostygminy i 10 μg/kg atropiny dożylnie w ciągu 10 minut. Pacjenci będą monitorowani za pomocą pomiarów ciśnienia krwi co 3 minuty wraz z ciągłym EKG i pulsoksymetrią podczas wlewu i przez 20 minut po zakończeniu wlewu. Ten schemat powtarza się co 8 godzin przez maksymalnie 3 dawki. Leczenie jest kontynuowane do momentu uzyskania wyniku NRS ≤ 3 lub gdy pacjent zdecyduje się na wykonanie zewnątrzoponowego plastra krwi. Pacjenci otrzymują również konserwatywne leczenie PDPH, które obejmuje zachęcanie do doustnego nawodnienia, zachęcanie do doustnego spożywania kofeiny u pacjentów regularnie spożywających kofeinę, 1 g acetaminofenu co 6 godzin i 600 mg ibuprofenu co 6 godzin. W przypadku bólu pooperacyjnego można zastosować oksykodon w dawce 5-10 mg co 4 godziny PRN.

Monitorowanie bezpieczeństwa: Pacjenci poddawani interwencji będą monitorowani w trakcie i po interwencji pod kątem skurczów brzucha lub mięśni, niewyraźnego widzenia, suchości w ustach lub parcia na mocz przez anestezjologa położniczego przeprowadzającego interwencję. Zostaną poinstruowani, aby zadzwonić do PI badawczego, jeśli wystąpią jakiekolwiek z tych komplikacji. Pacjenci będą również monitorowani za pomocą pomiarów ciśnienia krwi co 3 minuty wraz z ciągłym EKG i pulsoksymetrią podczas wlewu i przez 20 minut po zakończeniu wlewu.

Proces uzyskiwania zgody: Zgoda zostanie uzyskana po identyfikacji PDPH po udokumentowanym przypadkowym nakłuciu opony twardej igłą Tuohy i uzyskaniu wyniku NRS ≥ 4 na sali szpitalnej. Pacjenci będą mieli wystarczająco dużo czasu, aby zadać wszelkie pytania anestezjologowi prowadzącemu/rezydentowi i personelowi badawczemu związane z procedurą i tym badaniem.