관상동맥 조영술을 받는 환자의 조영제 유발 급성신장손상의 예방을 위한 원격 허혈 전처리의 효과. (RIP-CI-AKI)

진단이나 개입을 위해 임상 실습에서 이미징 사용이 증가하고 있습니다. 이러한 이미징 프로세스에서 조영제(CM)가 널리 사용됩니다. 그러나 CM 투여는 조영제 유발 신병증(CI-AKI)을 유발할 수 있습니다. CI-AKI는 신부전의 세 번째로 흔한 원인이며 발생률은 환자의 위험 요인에 따라 2%에서 50%까지 다양합니다. 또한 연구에 따르면 CI-AKI는 관상동맥 중재술을 받는 환자의 2~25%에서 발생합니다. CI-AKI는 관상 동맥 조영술 또는 기타 진단 조영제 연구를 받는 환자의 상당한 사망률 및 이환율과 관련이 있습니다. 관상동맥 조영술(CA) 또는 CT 혈관 조영술과 같은 진단 조영 연구를 받는 환자에서 CI-AKI의 발생률을 줄이기 위한 원격 허혈성 전처리(RIPC)의 능력에 대한 최신 유망한 증거를 평가했습니다. 부작용이 없는 침습적, 저비용, 쉽고 안전한 방법. 그러나 이러한 예비 결과를 확인하려면 더 많은 무작위 대조 시험이 필요합니다.

이 연구의 목적은 University of Texas Medical Branch(UTMB)에서 CI-AKI 발생을 최소화하는 것입니다. 효과적인 방법으로 밝혀지면 RIPC는 이 개입을 채택할 전 세계 모든 기관에서 CI-AKI 발생을 최소화하는 데 도움이 될 것입니다.

1차 목표: i) 중등도 내지 고위험 환자에서 CA 후 크레아티닌의 상승을 < 0.5 mg/dL로 감소시키고 ii) 중등도 내지 고위험 환자에서 CA 후 신대체 요법의 발생률을 감소시킨다; iii) 우리는 또한 RIPC가 안전하고 효과적이라는 것을 확립하는 것을 목표로 합니다.

우리는 RIPC의 사용이 표준 의료 요법(CA 전후 수분 공급)에 추가될 때 신장 맥관 구조에 대한 조영제의 영향을 완화하고 중등도에서 고위험 환자의 CI-AKI 발생률을 낮출 것이라고 가정합니다. 텍사스 대학교 의과대학.

요오드화된 조영제를 사용하여 표적 맥관 구조를 시각적으로 향상시키는 것은 다양한 조건의 진단 및 관리를 위해 UTMB 및 전 세계에서 매일 수행되는 널리 사용되는 진단 기술입니다. 이 절차의 일반적인 합병증은 일반적으로 조영제 유발 신병증(CI-AKI)이라고 하는 급성 신장 손상(AKI)입니다. 이 합병증은 혈청 크레아티닌의 단독 상승에서 신대체 요법을 필요로 하는 심각한 신기능 장애에 이르기까지 다양합니다. CI-AKI의 발병률은 병원 환경에서 GFR을 평가하기 위해 사용된 분석법의 정의 및 민감도에 따라 약 2-50%로 보고되었습니다. 또한 CI-AKI는 상당한 사망률 및 이환율과 관련이 있습니다. 유익한 것으로 입증되면 RIPC는 CI-AKI 발생률을 감소시켜 주어진 조영제 시술 후 신장 병인으로 인한 입원 및 사망률을 줄이는 데 도움이 됩니다.

CI-AKI의 위험 요인에는 75세 이상의 연령, 저혈압, CHF, 빈혈, 당뇨병, 기준 혈청 크레아티닌이 1.5mg/dL 이상인 환자 및 사용된 조영제의 양이 포함됩니다. 근본적인 신장 기능 장애의 존재는 특별한 감수성을 제공하는 것으로 보입니다. 대부분의 연구에서 중증 신기능 장애가 있는 환자는 제외했지만 Rihal et al. 크레아티닌이 >3.0(및 GFR <30)인 환자에서 CI-AKI의 발생률은 31%라고 보고했습니다.

불행히도 CI-AKI를 방지하기 위한 강력한 전략은 미미합니다. 연구에서는 중탄산나트륨, N-아세틸시스테인 추가 또는 RAAS(레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템) 차단제 사용을 조사했지만 이 세 가지 전략 모두 효과가 없는 것으로 나타났습니다. 현재 CI-AKI를 예방하기 위해 검증된 유일한 전략은 적절한 신장 관류를 보장하기 위해 수액을 투여하는 것입니다. 시술 전 및 시술 후 정맥 수액 투여는 현재 치료 표준으로 간주됩니다. 신기능이 온전한 환자 408명을 대상으로 등장성 식염수(NS)(경피적 혈관조영술 전 1cc/kg/h 및 후 24시간)를 받은 한 연구에서 다음 3일 이내에 CI-AKI 발생률은 NS가 없는 그룹에서 21%, NS+ 그룹에서 11%(p=0.016). 또한 CI-AKI는 사망 위험 증가(15.2% vs 2.8%; p<0.0001) 및 신대체 요법의 필요성(13.4% vs 0%; p<0.0001)과 관련이 있었습니다. 216명의 환자를 대상으로 한 또 다른 시험에서, 시술 전 및 후 수화는 수화 그룹 대 수화되지 않은 대조군의 CI-AKI 발생률을 20.4% 대 35.2%로 감소시켰습니다(p< 0.05). 이러한 결과는 CI-AKI 예방을 위한 LVEDP(좌심실 확장기말압) 가이드 수화 전략이 표준에 비해 조영제 신장병증에서 훨씬 더 큰 상대 및 절대 위험 감소를 가져온다는 것을 보여준 포세이돈 시험에서 확인되었습니다. 수화 전략.

CI-AKI의 병리생리학은 신장 동맥 혈관 수축 및 직접적인 신장 산화 스트레스 및 허혈성 손상을 유발하는 반응성 산소 종의 발달을 포함하는 것으로 생각됩니다.

KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcome)에서는 CI-AKI를 조영제(CM) 투여 후 48-72시간 이내에 혈청 크레아티닌 수치가 0.5mg/dl 이상 또는 기준치와 비교하여 25% 이상 증가한 것으로 정의합니다.

Remote Ischemic Preconditioning의 정의는 간단하지 않습니다. 병태생리학적 개념에 따르면, 장기에서 반복되는 짧은 기간의 허혈은 나중에 장기간의 허혈에 대한 ''저항''을 유도합니다. 즉, 짧은 기간의 허혈은 후속 치명적인 허혈에 대한 조직 내성을 증가시키는 내인성 보호 메커니즘을 유도합니다. 이것은 허혈-재관류가 표적화된 방식으로 유도될 때 치료 가능성을 갖는 저관류에 직면한 조직을 보호하는 생리학적 적응 메커니즘입니다. 1982년에 IPC(ischemic preconditioning)라고 불리는 이 메커니즘은 심근경색의 송곳니 모델에서 처음으로 강조되었습니다. 실험에서 허혈과 재관류를 번갈아 가며 풍선을 사용하여 관상 동맥을 막음으로써 개에게 적용했습니다. 이것은 괴사 심근 영역의 예방을 허용했습니다. 이러한 결과는 인간의 신장 보호를 위한 사전 조건화뿐만 아니라 심근 보호를 위한 사전 조건화 방법의 사용 가능성에 대한 전망을 열었습니다.

우리의 원격 허혈 전처리 프로토콜은 실험군에 대해 허혈 5분 후 재관류 5분의 4주기를 포함합니다. BP 커프는 위쪽 비우세 팔(예: 오른손잡이 환자의 왼쪽 위쪽 팔) 주위에 배치되고 기준 수축기 혈압보다 50mmHg 높게 설정된 압력으로 팽창되어 일시적인 허혈을 유도한 다음 후속 수축을 통해 5를 보장합니다. RIPC 그룹에서 재관류 분. 원위 맥박의 부재는 Doppler 평가 또는 요골 및 척골 동맥의 촉진으로 확인됩니다.

대조군에서는 위팔 혈압 커프를 이완기 압력 수준으로 팽창시킨 다음 커프를 이완기 압력보다 10mmHg 아래로 5분 동안 수축시켜 눈가림 목적으로 비허혈성 상완 압박을 유지하는 가짜 전처리를 수행합니다. 환자들에게; 그런 다음 5분 동안 커프를 완전히 수축시킵니다. 다시 총 4주기가 보장됩니다. BMI > 30kg/m2인 개인의 경우 비만 환자 전용 혈압 커프가 사용됩니다. RIPC에서 절차(CA 또는 진단 조영제 연구)까지의 시간은 모든 연구에서 120분 미만입니다.

환자는 대조군 또는 RIPC 그룹에 1:1 비율로 무작위로 배정됩니다. 무작위화는 데이터 분석 소프트웨어에 의해 수행되어 환자가 RIPC 팔 대 가짜 절차 팔에 속하는지 여부를 결정합니다.

모든 환자는 CA를 받는 신장 기능 장애 환자에 대해 표준 치료를 받게 됩니다.

권장되는 수분 공급은 조영제 주입 전 12시간 동안 그리고 주입 후 최대 12시간 동안 1mL/Kg/h의 속도로 식염수 0.9% 용액 주입으로 구성됩니다. 메트포르민, 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 이뇨제 및 비스테로이드성 항염증제는 혈관 조영술 최소 24시간 전에 중단합니다. 기본 대사 패널(BMP)을 위한 혈액 샘플은 관상동맥 개입/진단 조영제 연구 전에 채취되고 조영제 투여 후 48-72시간 동안 반복됩니다. 조영제 시술 후 6주에 최종 BMP를 확인합니다.

IRB 승인 후, 연구는 300명의 환자를 연구에 포함시키는 것을 목표로 시작되며 잠정적 일정은 3년입니다. 저희는 시술 당일(기준선 크레아티닌을 기록하기 위해) BMP를 얻고 CA/진단 조영제 연구 후 48-72시간 동안 반복합니다. 48-72시간 이내에 BMP를 확인하기 위해 사혈 전문의를 방문하고 6주에 반복 BMP 확인을 위해 다시 방문하는 것 외에 추가 방문은 필요하지 않습니다. CA를 받는 거의 모든 환자는 향후 3-7일 내에 PCP와 후속 약속을 가지지만 연구 목적을 위해 추가 방문이 필요하지 않습니다. 환자 측의 추가 비용은 필요하지 않습니다.

우리의 개입 그룹-원격 허혈 전처리 그룹-은 실험 그룹에 대해 5분의 허혈에 이어 5분의 재관류의 4주기를 받게 됩니다. BP 커프는 위쪽 비우세 팔(예: 오른손잡이 환자의 왼쪽 위쪽 팔) 주위에 배치되고 기준 수축기 혈압보다 50mmHg 높게 설정된 압력으로 팽창되어 일시적인 허혈을 유도한 다음 후속 수축을 통해 5를 보장합니다. RIPC 그룹에서 재관류 분. 원위 맥박의 부재는 Doppler 평가 또는 요골 및 척골 동맥의 촉진으로 확인됩니다.

대조군에서는 위팔 혈압 커프를 이완기 압력 수준으로 팽창시킨 다음 커프를 이완기 압력보다 10mmHg 아래로 5분 동안 수축시켜 눈가림 목적으로 비허혈성 상완 압박을 유지하는 가짜 전처리를 수행합니다. 환자들에게; 그런 다음 5분 동안 커프를 완전히 수축시킵니다. 다시 총 4주기가 보장됩니다. BMI > 30kg/m2인 개인의 경우 비만 환자 전용 혈압 커프가 사용됩니다. RIPC에서 절차(CA 또는 진단 조영제 연구)까지의 시간은 모든 연구에서 120분 미만입니다.

위에서 언급한 개입(RIPC) 외에도 모든 환자는 아래에 언급된 대로 CA를 받는 신장 기능 장애 환자에 대한 표준 치료를 받게 됩니다(1번 및 2번).

No.1: 권장되는 수분 공급은 조영제 주입 전 12시간 동안 그리고 주입 후 최대 12시간 동안 1mL/Kg/h의 속도로 식염수 0.9% 용액 주입으로 구성됩니다. 관리.

2번: 메트포르민, 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 이뇨제 및 비스테로이드성 항염증제는 혈관 조영술 최소 24시간 전에 중단해야 합니다.