Eficacia del preacondicionamiento isquémico remoto para la prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste en pacientes sometidos a angiografías coronarias. (RIP-CI-AKI)

El uso de imágenes está aumentando en la práctica clínica, ya sea para el diagnóstico o la intervención. En estos procesos de formación de imágenes, el medio de contraste (CM) es ampliamente utilizado. Sin embargo, la administración de CM puede inducir nefropatía inducida por contraste (CI-AKI). CI-AKI es la tercera causa más común de insuficiencia renal, y su incidencia varía del 2% al 50% según los factores de riesgo del paciente; además, los estudios han demostrado que CI-AKI ocurre en 2% a 25% de los pacientes que se someten a una intervención coronaria. La CI-AKI se asocia con una mortalidad y una morbilidad significativas en pacientes que se someten a una angiografía coronaria u otros estudios de diagnóstico con contraste. Evaluamos la última evidencia prometedora sobre la capacidad del preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) para reducir la incidencia de CI-AKI en pacientes sometidos a angiografía coronaria (CA) o estudios de contraste de diagnóstico como la angiografía por TC, mientras que al mismo tiempo es un método invasivo, de bajo costo, fácil y seguro con ausencia de efectos adversos. Sin embargo, se necesitan más ensayos controlados aleatorios para confirmar estos resultados preliminares.

El objetivo de este estudio es minimizar la incidencia de CI-AKI en la Rama Médica de la Universidad de Texas (UTMB). Si se determina que es un método efectivo, RIPC ayudaría a minimizar la incidencia de CI-AKI en todas las instituciones del mundo que adoptarían esta intervención.

El objetivo principal: i) reducir el aumento de la creatinina a < 0,5 mg/dl después de la CA en pacientes de riesgo moderado a alto y ii) reducir la incidencia de la terapia de reemplazo renal después de la CA en pacientes de riesgo moderado a alto; iii) también pretendemos establecer que la RIPC sea segura y eficaz.

Nuestra hipótesis es que el uso de RIPC, cuando se agrega a la terapia médica estándar (hidratación antes y después de la CA), mitigará los efectos del contraste en la vasculatura renal y disminuirá la incidencia de CI-AKI en pacientes de riesgo moderado a alto al principio. Rama Médica de la Universidad de Texas.

El uso de contraste yodado para mejorar visualmente la vasculatura objetivo es una técnica de diagnóstico ampliamente utilizada que se realiza diariamente en la UTMB, y en todo el mundo, para el diagnóstico y manejo de una variedad de condiciones. Una complicación común de este procedimiento es la lesión renal aguda (AKI), generalmente conocida como nefropatía inducida por contraste (CI-AKI). Esta complicación puede ir desde un aumento aislado de la creatinina sérica hasta una disfunción renal grave que requiera una terapia de reemplazo renal. Se ha informado que la incidencia de IRA-CI es de aproximadamente 2 a 50 %, según la definición y la sensibilidad del ensayo empleado para evaluar la TFG en el entorno hospitalario. Además, CI-AKI se asocia con una mortalidad y una morbilidad significativas. Si se demuestra que es beneficiosa, la RIPC provocará una reducción en la incidencia de CI-AKI y, por lo tanto, ayudará a reducir la hospitalización y la mortalidad por etiología renal después de un procedimiento de contraste determinado.

Los factores de riesgo para CI-AKI incluyen edad > 75 años, hipotensión, ICC, anemia, diabetes, pacientes con una creatinina sérica inicial superior a 1,5 mg/dL y el volumen de medio de contraste utilizado. La presencia de disfunción renal subyacente parece proporcionar una susceptibilidad particular. Aunque la mayoría de los estudios excluyen a los pacientes con disfunción renal grave, Rihal et al. informan que en pacientes con creatinina > 3,0 (y TFG < 30) la incidencia de CI-AKI fue del 31 %.

Desafortunadamente, las estrategias sólidas para prevenir la LRA-CI son mínimas. La investigación ha examinado el uso de bicarbonato de sodio, la adición de N-acetilcisteína o la retención de bloqueadores RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterona), pero encontró que estas tres estrategias son ineficaces. En este momento, la única estrategia validada para prevenir la IRA-CI es el uso de la administración de líquidos para garantizar una perfusión renal adecuada. La administración de líquidos intravenosos antes y después del procedimiento se considera actualmente el estándar de atención. En un estudio en el que participaron 408 pacientes con función renal intacta que recibieron solución salina isotónica (NS) (1 cc/kg/h antes de la angiografía percutánea y 24 horas después), la incidencia de LRA-CI en los siguientes 3 días fue del 21 % en el grupo sin NS y 11% en el grupo NS+ (p=0,016). Además, la IC-AKI se asoció con un mayor riesgo de muerte (15,2 % frente a 2,8 %; p<0,0001) y necesidad de terapia de reemplazo renal (13,4 % frente a 0 %; p<0,0001). En otro ensayo que involucró a 216 pacientes, la hidratación previa y posterior al procedimiento redujo la incidencia de LRA-CI en el grupo hidratado frente al grupo de control no hidratado en un 20,4 % frente a un 35,2 %, p < 0,05). Estos resultados se confirmaron en el ensayo POSEIDON, que también mostró que una estrategia de hidratación guiada por LVEDP (presión diastólica final del ventrículo izquierdo) para la prevención de la LRA-CI da como resultado una reducción del riesgo relativo y absoluto aún mayor en la nefropatía por contraste en comparación con la estrategia estándar. estrategia de hidratación.

Se cree que la fisiopatología de la LRA-CI implica la vasoconstricción de la arteria renal y el desarrollo de especies reactivas de oxígeno que conducen al estrés oxidativo renal directo y a la lesión isquémica.

Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) define CI-AKI como un aumento en el nivel de creatinina sérica ≥0,5 mg/dl o >25 % en comparación con el valor inicial dentro de un período de 48 a 72 horas después de la administración de medios de contraste (CM).

La definición de Precondicionamiento Isquémico Remoto no es tan simple. Según un concepto fisiopatológico, la isquemia repetida de corta duración en un órgano induce una «resistencia» a una isquemia prolongada posterior. Es decir, un breve período de isquemia induce mecanismos protectores endógenos que aumentan la tolerancia del tejido a la isquemia letal subsiguiente. Se trata de un mecanismo fisiológico adaptativo de protección de los tejidos ante la hipoperfusión, que tiene potencial terapéutico cuando se induce isquemia-reperfusión de forma dirigida. En 1982, este mecanismo llamado precondicionamiento isquémico (IPC) se destacó por primera vez en modelos caninos en infarto de miocardio. En experimentos, se aplicaron ciclos de isquemia y reperfusión alternantes a perros usando un globo para ocluir una arteria coronaria. Esto permitió la prevención de territorios miocárdicos necróticos. Estos resultados han abierto perspectivas sobre un posible uso de este método de preacondicionamiento para la protección del miocardio, así como el preacondicionamiento para la protección renal en humanos.

Nuestro protocolo de preacondicionamiento isquémico remoto comprendería cuatro (4) ciclos de 5 min de isquemia seguidos de 5 min de reperfusión para el grupo experimental. El manguito de presión arterial se colocaría alrededor de la parte superior del brazo no dominante (p. ej., la parte superior del brazo izquierdo en un paciente diestro) y se inflaría a una presión establecida en 50 mmHg por encima de la presión arterial sistólica inicial para inducir una isquemia transitoria seguida de un desinflado posterior para garantizar 5 minutos de reperfusión en el grupo RIPC. La ausencia de pulso distal se confirmaría con evaluación Doppler o palpación de la arteria radial y cubital.

En el grupo de control, el preacondicionamiento simulado se realizaría inflando un manguito de presión arterial en la parte superior del brazo a niveles de presión diastólica y luego desinflando el manguito a 10 mm Hg por debajo de la presión diastólica durante 5 minutos para mantener una compresión no isquémica en la parte superior del brazo con fines de cegamiento con respecto a a los pacientes; a esto le seguirá el desinflado completo del manguito durante 5 minutos. Nuevamente se aseguraría un total de cuatro ciclos. En personas que presenten un IMC > 30 kg/m2, se utilizará un manguito de presión arterial exclusivo para pacientes obesos. El tiempo desde la RIPC hasta el procedimiento (ya sea CA o estudio de contraste de diagnóstico) estará dentro de <120 min en todos los estudios.

Los pacientes serán asignados al azar en una proporción de 1:1 al grupo de control o al grupo RIPC. La aleatorización se realizará mediante un software de análisis de datos, que determinaría si el paciente entraría en el brazo RIPC o en el brazo del procedimiento simulado.

Todos los pacientes recibirán atención estándar para pacientes con insuficiencia renal que se someten a CA:

La hidratación recomendada consistirá en una infusión de solución salina al 0,9 % a razón de 1 ml/kg/h durante 12 horas antes de la inyección del medio de contraste y hasta 12 horas después, a menos que haya evidencia de sobrecarga de líquidos que contraindique la administración de más líquidos. La metformina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los diuréticos y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se suspenderán al menos 24 horas antes de la angiografía. Se extraerían muestras de sangre para el panel metabólico básico (BMP) antes de la intervención coronaria/estudio de contraste de diagnóstico y se repetirían 48-72 horas después de la administración del medio de contraste. Se verificaría un BMP final a las 6 semanas después del procedimiento de contraste.

Luego de la aprobación del IRB, los estudios comenzarán con el objetivo de incluir 300 pacientes en el estudio, con un cronograma tentativo de tres (3) años. Obtendremos las BMP el día del procedimiento (para documentar la creatinina inicial) y luego repetiremos 48-72 horas después de los estudios de contraste de diagnóstico/CA. No se requerirán visitas adicionales aparte de una visita al flebotomista para que le revisen la BMP dentro de las 48 a 72 horas y otra visita para repetir la revisión de la BMP a las 6 semanas. Casi todos nuestros pacientes que se someten a CA tendrán una cita de seguimiento con su PCP en los próximos 3 a 7 días, pero no se requieren visitas adicionales para el propósito del estudio. No serían necesarios costes extra por parte del paciente.

Nuestro grupo de intervención, grupo de preacondicionamiento isquémico remoto, estaría sujeto a cuatro (4) ciclos de 5 min de isquemia seguidos de 5 min de reperfusión para el grupo experimental. El manguito de presión arterial se colocaría alrededor de la parte superior del brazo no dominante (p. ej., la parte superior del brazo izquierdo en un paciente diestro) y se inflaría a una presión establecida en 50 mmHg por encima de la presión arterial sistólica inicial para inducir una isquemia transitoria seguida de un desinflado posterior para garantizar 5 minutos de reperfusión en el grupo RIPC. La ausencia de pulso distal se confirmaría con evaluación Doppler o palpación de la arteria radial y cubital.

En el grupo de control, el preacondicionamiento simulado se realizaría inflando un manguito de presión arterial en la parte superior del brazo a niveles de presión diastólica y luego desinflando el manguito a 10 mm Hg por debajo de la presión diastólica durante 5 minutos para mantener una compresión no isquémica en la parte superior del brazo con fines de cegamiento con respecto a a los pacientes; a esto le seguirá el desinflado completo del manguito durante 5 minutos. Nuevamente se aseguraría un total de cuatro ciclos. En personas que presenten un IMC > 30 kg/m2, se utilizará un manguito de presión arterial exclusivo para pacientes obesos. El tiempo desde la RIPC hasta el procedimiento (ya sea CA o estudio de contraste de diagnóstico) estará dentro de <120 min en todos los estudios.

Además de nuestra intervención mencionada anteriormente (RIPC), todos los pacientes recibirán el estándar de atención para pacientes con insuficiencia renal que se someten a CA como se menciona a continuación (No. 1 y No. 2):-

N.º 1: La hidratación recomendada consistirá en una infusión de solución salina al 0,9 % a razón de 1 ml/kg/h durante 12 horas antes de la inyección del medio de contraste y hasta 12 horas después, a menos que haya evidencia de sobrecarga de líquidos que contraindique más líquidos. administración.

No.2: La metformina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los diuréticos y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se suspenderán al menos 24 horas antes de la angiografía.