远程缺血预处理对预防冠状动脉造影患者造影剂引起的急性肾损伤的有效性。 (RIP-CI-AKI)

影像学在临床实践中的使用越来越多，无论是用于诊断还是干预。 在这些成像过程中，造影剂 (CM) 被广泛使用。 然而，CM 给药可诱发造影剂肾病 (CI-AKI)。 CI-AKI 是肾功能不全的第三大常见原因，其发生率从 2% 到 50% 不等，具体取决于患者的危险因素；此外，研究表明，在接受冠状动脉介入治疗的患者中，CI-AKI 发生率为 2% 至 25%。 CI-AKI 与接受冠状动脉造影或其他诊断对比研究的患者的显着死亡率和发病率相关。 我们评估了关于远程缺血预处理 (RIPC) 降低接受冠状动脉造影 (CA) 或诊断性对比研究（如 CT 血管造影）患者 CI-AKI 发生率的能力的最新有希望的证据，同时是一种非侵入性、低成本、简单且安全的方法，没有副作用。 然而，需要更多的随机对照试验来证实这些初步结果。

本研究的目的是尽量减少德克萨斯大学医学分部 (UTMB) 的 CI-AKI 发生率。 如果发现 RIPC 是一种有效的方法，那么 RIPC 将有助于最大限度地减少全球所有机构的 CI-AKI 发生率，这些机构将采用这种干预措施。

主要目标：i) 将中度至高风险患者的 CA 后肌酐升高降至 < 0.5 mg/dL 和 ii) 降低中度至高风险患者 CA 后肾脏替代治疗的发生率； iii) 我们还旨在确定 RIPC 是安全有效的。

我们假设将 RIPC 添加到标准药物治疗（CA 水化前后）后，将减轻造影剂对肾血管系统的影响，并降低中度至高风险患者 CI-AKI 的发生率得克萨斯大学医学分部。

使用碘造影剂在视觉上增强目标血管系统是一种广泛使用的诊断技术，每天在 UTMB 和世界各地进行，用于诊断和管理各种疾病。 该手术的常见并发症是急性肾损伤 (AKI)，通常称为造影剂肾病 (CI-AKI)。 这种并发症的范围可以从孤立的血清肌酐升高到需要肾脏替代治疗的严重肾功能障碍。 据报道，CI-AKI 的发生率约为 2-50%，具体取决于用于评估医院环境中 GFR 的测定的定义和敏感性。 此外，CI-AKI 与显着的死亡率和发病率相关。 如果被证明是有益的，RIPC 将降低 CI-AKI 的发生率，从而有助于减少给定造影程序后因肾脏病因导致的住院率和死亡率。

CI-AKI 的危险因素包括年龄 > 75 岁、低血压、充血性心力衰竭、贫血、糖尿病、基线血清肌酐大于 1.5 mg /dL 的患者以及使用的造影剂体积。 潜在肾功能障碍的存在似乎提供了特殊的易感性。 尽管大多数研究排除了严重肾功能不全的患者，但 Rihal 等人。据报道，在肌酐 > 3.0（且 GFR < 30）的患者中，CI-AKI 的发生率为 31%。

不幸的是，预防 CI-AKI 的可靠策略很少。 研究检查了碳酸氢钠、添加 N-乙酰半胱氨酸或保留 RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）阻滞剂的使用，但发现所有这三种策略均无效。 目前，唯一有效的预防 CI-AKI 的策略是使用液体管理来确保足够的肾脏灌注。 术前和术后静脉输液目前被认为是标准治疗。 在一项涉及 408 名接受等渗盐水 (NS)（经皮血管造影前 1cc/kg/h 和之后 24 小时）肾功能完好患者的研究中，无 NS 组在接下来的 3 天内 CI-AKI 的发生率为 21%， NS+ 组为 11% (p=0.016)。 此外，CI-AKI 与死亡风险增加（15.2% 对 2.8%；p<0.0001）和需要肾脏替代治疗（13.4% 对 0%；p<0.0001）相关。 在另一项涉及 216 名患者的试验中，与非水化对照组相比，术前和术后水化使 CI-AKI 的发生率降低了 20.4% 和 35.2%，p < 0.05)。 这些结果在 POSEIDON 试验中得到证实，该试验还表明，与标准相比，用于预防 CI-AKI 的 LVEDP（左心室舒张末压）指导的水化策略导致造影剂肾病的相对和绝对风险降低甚至更大补水策略。

CI-AKI 的病理生理学被认为涉及肾动脉血管收缩和活性氧的产生，这会导致直接的肾氧化应激和缺血性损伤。

肾脏疾病改善全球结局 (KDIGO) 将 CI-AKI 定义为在造影剂 (CM) 给药后 48-72 小时内血清肌酐水平与基线值相比增加 ≥ 0.5 mg/dl 或 > 25%。

远程缺血预处理的定义并不那么简单。 根据病理生理学概念，器官中重复的短时间缺血会诱导对后来长时间缺血的“抵抗”。 也就是说，短暂的缺血会诱导内源性保护机制，从而增加组织对随后致死性缺血的耐受性。 这是一种保护面临低灌注组织的生理适应性机制，当以靶向方式诱导缺血再灌注时具有治疗潜力。 1982 年，这种称为缺血预处理 (IPC) 的机制首次在心肌梗死犬模型中得到强调。 在实验中，通过使用气球阻塞冠状动脉，对狗进行交替缺血和再灌注循环。 这允许预防坏死的心肌区域。 这些结果为可能使用这种预处理方法保护心肌和保护肾脏开辟了前景。

我们的远程缺血预适应方案将包括四 (4) 个循环，每个循环 5 分钟的缺血，然后对实验组进行 5 分钟的再灌注。 BP 袖带将放置在非惯用上臂（例如右利手患者的左上臂）周围，并充气至高于基线收缩压 50 mmHg 的压力，以诱导短暂性缺血，随后进行放气，以确保 5 RIPC 组的再灌注分钟数。 远端脉搏的缺失将通过多普勒评估或桡动脉和尺动脉的触诊来确认。

在对照组中，通过将上臂血压袖带充气至舒张压水平，然后将袖带放气至低于舒张压 10 毫米汞柱 5 分钟，以维持非缺血性上臂压缩进行假预处理，以达到致盲目的对患者；随后将袖带完全放气 5 分钟。 同样将确保总共四个循环。 对于 BMI > 30 kg/m2 的个体，将使用专为肥胖患者设计的血压袖带。 在所有研究中，从 RIPC 到程序（CA 或诊断对比研究）的时间将在 <120 分钟内。

患者将以 1:1 的比例随机分配到对照组或 RIPC 组。 随机化将通过数据分析软件进行，这将确定患者是否会属于 RIPC 臂与假手术臂。

对于接受 CA 的肾功能受损患者，所有患者都将接受标准护理：

推荐的水合作用包括在造影剂注射前以 1 mL/Kg/h 的速度输注 0.9% 盐水 12 小时，然后最多输注 12 小时，除非有液体超负荷的证据，因此禁忌进一步输液。 二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂、利尿剂和非甾体抗炎药将在血管造影前至少 24 小时停用。 在冠状动脉介入/诊断对比研究之前抽取用于基础代谢组（BMP）的血样，并在施用对比介质后重复 48-72 小时。 最终 BMP 将在造影程序后 6 周检查。

在 IRB 批准后，研究将开始，目标是在研究中纳入 300 名患者，暂定时间表为三 (3) 年。 我们将在手术当天获得 BMP（以记录基线肌酐），然后在 CA/诊断对比研究后 48-72 小时重复。 除了在 48-72 小时内拜访抽血师以检查 BMP 以及在 6 周时再次拜访以重复 BMP 检查之外，不需要额外的拜访。 几乎所有接受 CA 的患者都将在接下来的 3-7 天内与他们的 PCP 进行后续预约，但不需要额外的访问来进行研究。 患者方面不需要额外费用。

我们的干预组 - 远程缺血预适应组 - 将接受四 (4) 个循环的 5 分钟缺血，然后对实验组进行 5 分钟再灌注。 BP 袖带将放置在非惯用上臂（例如右利手患者的左上臂）周围，并充气至高于基线收缩压 50 mmHg 的压力，以诱导短暂性缺血，随后进行放气，以确保 5 RIPC 组的再灌注分钟数。 远端脉搏的缺失将通过多普勒评估或桡动脉和尺动脉的触诊来确认。

在对照组中，通过将上臂血压袖带充气至舒张压水平，然后将袖带放气至低于舒张压 10 毫米汞柱 5 分钟，以维持非缺血性上臂压缩进行假预处理，以达到致盲目的对患者；随后将袖带完全放气 5 分钟。 同样将确保总共四个循环。 对于 BMI > 30 kg/m2 的个体，将使用专为肥胖患者设计的血压袖带。 在所有研究中，从 RIPC 到程序（CA 或诊断对比研究）的时间将在 <120 分钟内。

除了我们上面提到的干预措施 (RIPC) 之外，所有患者都将接受如下所述的接受 CA 的肾功能受损患者的标准护理（第 1 和第 2）：-

第 1 项：推荐的水合作用包括在造影剂注射前 12 小时以 1 mL/Kg/h 的速度输注 0.9% 盐水，此后最多 12 小时，除非有液体超负荷的证据，因此禁忌进一步液体行政。

No.2：二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、利尿剂、非甾体类抗炎药至少在造影前24小时停用。