Efektivita vzdálené ischemické preconditioning pro prevenci kontrastem indukovaného akutního poškození ledvin u pacientů podstupujících koronární angiogramy. (RIP-CI-AKI)

Využití zobrazování v klinické praxi narůstá, ať už pro diagnostiku nebo intervenci. V těchto zobrazovacích procesech se široce používá kontrastní médium (CM). Podávání CM však může vyvolat kontrastem indukovanou nefropatii (CI-AKI). CI-AKI je třetí nejčastější příčinou renální insuficience a její výskyt se pohybuje od 2 % do 50 % v závislosti na rizikových faktorech pacienta; studie navíc ukázaly, že CI-AKI se vyskytuje u 2 % až 25 % pacientů podstupujících koronární intervenci. CI-AKI je spojena s významnou mortalitou a morbiditou u pacientů podstupujících koronarografii nebo jiné diagnostické kontrastní studie. Posoudili jsme nejnovější slibné důkazy o schopnosti vzdáleného ischemického preconditioningu (RIPC) snížit výskyt CI-AKI u pacientů podstupujících koronární angiogram (CA) nebo diagnostické kontrastní studie, jako je CT angiogram, a zároveň invazivní, levná, snadná a bezpečná metoda bez nežádoucích účinků. K potvrzení těchto předběžných výsledků je však zapotřebí více randomizovaných kontrolovaných studií.

Cílem této studie je minimalizovat výskyt CI-AKI na University of Texas Medical Branch (UTMB). Pokud by se ukázalo, že je to účinná metoda, RIPC by pomohla minimalizovat výskyt CI-AKI ve všech institucích po celém světě, které by tuto intervenci přijaly.

Primární cíl: i) snížit vzestup kreatininu na < 0,5 mg/dl po CA u středně až vysoce rizikových pacientů a ii) snížit výskyt renální substituční terapie po CA u středně až vysoce rizikových pacientů; iii) naším cílem je také prokázat, že RIPC je bezpečný a účinný.

Předpokládáme, že použití RIPC, pokud se přidá ke standardní lékařské terapii (hydratace před a po CA), zmírní účinky kontrastu na renální vaskulaturu a sníží výskyt CI-AKI u středně až vysoce rizikových pacientů. University of Texas Medical Branch.

Použití jodovaného kontrastu k vizuálnímu posílení cílové vaskulatury je široce používaná diagnostická technika, která se denně provádí na UTMB a po celém světě pro diagnostiku a léčbu různých stavů. Častou komplikací tohoto postupu je akutní poškození ledvin (AKI), obecně označované jako kontrastem indukovaná nefropatie (CI-AKI). Tato komplikace se může pohybovat od izolovaného zvýšení sérového kreatininu až po těžkou renální dysfunkci vyžadující renální substituční terapii. Incidence CI-AKI byla hlášena jako přibližně 2-50 %, v závislosti na definici a citlivosti testu použitého k hodnocení GFR v nemocničním prostředí. Kromě toho je CI-AKI spojena s významnou mortalitou a morbiditou. Pokud se prokáže jako přínosné, RIPC přinese snížení incidence CI-AKI, a tím pomůže snížit hospitalizaci a mortalitu z renální etiologie po daném kontrastním postupu.

Mezi rizikové faktory pro CI-AKI patří věk > 75, hypotenze, CHF, anémie, diabetes, pacienti s výchozí hodnotou sérového kreatininu vyšší než 1,5 mg/dl a objem použitých kontrastních látek. Zdá se, že přítomnost základní renální dysfunkce poskytuje zvláštní náchylnost. Přestože většina studií vylučuje pacienty s těžkou renální dysfunkcí, Rihal et al. uvádějí, že u pacientů s kreatininem >3,0 (a GFR < 30) byla incidence CI-AKI 31 %.

Bohužel, robustní strategie k prevenci CI-AKI jsou minimální. Výzkum zkoumal použití hydrogenuhličitanu sodného, ​​přidání N-acetylcysteinu nebo držení blokátorů RAAS (systém renin-angiotenzin-aldosteron), ale zjistil, že všechny tyto tři strategie jsou neúčinné. V současnosti je jedinou ověřenou strategií prevence CI-AKI podávání tekutin k zajištění adekvátní renální perfuze. Intravenózní podání tekutin před a po výkonu je v současnosti považováno za standardní péči. V jedné studii zahrnující 408 pacientů s intaktní funkcí ledvin, kteří dostávali izotonický fyziologický roztok (NS) (1 cc/kg/h před perkutánní angiografií a 24 hodin po) byla incidence CI-AKI během následujících 3 dnů 21 % ve skupině bez NS a 11 % ve skupině NS+ (p=0,016). Dále byla CI-AKI spojena se zvýšeným rizikem úmrtí (15,2 % vs. 2,8 %; p<0,0001) a potřebou renální substituční terapie (13,4 % vs. 0 %; p<0,0001). V jiné studii zahrnující 216 pacientů snížila hydratace před a po zákroku výskyt CI-AKI v hydratované skupině oproti nehydratované kontrolní skupině 20,4 % oproti 35,2 %, p < 0,05). Tyto výsledky byly potvrzeny ve studii POSEIDON, která také ukázala, že strategie hydratace řízená LVEDP (levé ventrikulární end-diastolický tlak) pro prevenci CI-AKI vede k ještě většímu relativnímu a absolutnímu snížení rizika kontrastní nefropatie ve srovnání se standardním hydratační strategie.

Předpokládá se, že patofyziologie CI-AKI zahrnuje vazokonstrikci renální arterie a vývoj reaktivních forem kyslíku, což vede k přímému renálnímu oxidativnímu stresu a ischemickému poškození.

Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) definuje CI-AKI jako zvýšení hladiny sérového kreatininu ≥ 0,5 mg/dl nebo > 25 % ve srovnání s výchozí hodnotou během 48-72 hodin po podání kontrastní látky (CM).

Definice vzdáleného ischemického preconditioningu není tak jednoduchá. Podle patofyziologického konceptu opakovaná krátkodobá ischemie v orgánu vyvolává „odolnost“ k pozdější prodloužené ischemii. To znamená, že krátké období ischemie indukuje endogenní ochranné mechanismy, které zvyšují toleranci tkání k následné letální ischemii. Jedná se o fyziologický adaptivní mechanismus ochrany tkání vystavených hypoperfuzi, který má terapeutický potenciál při cílené indukci ischemie-reperfuze. V roce 1982 byl tento mechanismus zvaný ischemický preconditioning (IPC) poprvé zvýrazněn na psích modelech u infarktu myokardu. V experimentech byly psům aplikovány cykly střídavé ischemie a reperfuze pomocí balónku k uzavření koronární tepny. To umožnilo prevenci nekrotických oblastí myokardu. Tyto výsledky otevřely vyhlídky na možné využití této metody preconditioningu pro ochranu myokardu i preconditioningu pro ochranu ledvin u lidí.

Náš vzdálený ischemický předkondicionační protokol by zahrnoval čtyři (4) cykly po 5 minutách ischémie následovaných 5 minutami reperfuze pro experimentální skupinu. Manžeta BP by byla umístěna kolem horní nedominantní paže (např. horní levá paže u pravorukého pacienta) a nafouknuta na tlak nastavený na 50 mmHg vyšší, než je výchozí systolický TK, aby se vyvolala přechodná ischemie s následnou deflací k zajištění 5 minut reperfuze ve skupině RIPC. Absence distálního pulzu by byla potvrzena dopplerovským vyšetřením nebo palpací a. radialis a ulnaris.

V kontrolní skupině by se předkondicionování provádělo nafouknutím manžety na krevní tlak v horní části paže na úroveň diastolického tlaku a následným vyfouknutím manžety na 10 mm Hg pod diastolický tlak po dobu 5 minut, aby se udržela neischemická komprese horní části paže pro účely zaslepení. k pacientům; bude následovat úplné vyfouknutí manžety po dobu 5 minut. Opět by byly zajištěny celkem čtyři cykly. U jedinců s BMI > 30 kg/m2 bude použita speciální manžeta na měření krevního tlaku pro obézní pacienty. Čas od RIPC do postupu (buď CA nebo diagnostické kontrastní studie) bude ve všech studiích do 120 minut.

Pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 buď do kontrolní skupiny, nebo do skupiny RIPC. Randomizace bude provedena pomocí softwaru pro analýzu dat, který určí, zda pacient spadá pod rameno RIPC vs. rameno s předstíranou procedurou.

Všichni pacienti dostanou standardní péči o pacienty s poruchou funkce ledvin podstupující CA:

Doporučená hydratace se bude skládat z infuze 0,9% roztoku fyziologického roztoku rychlostí 1 ml/kg/h po dobu 12 hodin před injekcí kontrastní látky a až 12 hodin poté, pokud není prokázáno přetížení tekutinou, což by bylo kontraindikací dalšího podávání tekutin. Metformin, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, blokátory receptoru angiotenzinu II, diuretika a nesteroidní protizánětlivé léky budou vysazeny nejméně 24 hodin před angiografií. Vzorky krve pro základní metabolický panel (BMP) by byly odebrány před koronární intervencí/diagnostickou kontrastní studií a opakovány 48-72 hodin po podání kontrastní látky. Konečná BMP by měla být zkontrolována 6 týdnů po kontrastní proceduře.

Po schválení IRB začnou studie s cílem zahrnout do studie 300 pacientů s předběžným časovým rozvrhem tří (3) let. BMP získáme v den zákroku (pro dokumentaci výchozího kreatininu) a poté zopakujeme 48–72 hodin po CA/diagnostických kontrastních studiích. Nebyly by nutné žádné další návštěvy kromě návštěvy flebotoma za účelem kontroly BMP během 48–72 hodin a další návštěvy pro opakovanou kontrolu BMP po 6 týdnech. Téměř všichni naši pacienti, kteří podstoupí CA, budou mít následnou schůzku se svým PCP v příštích 3–7 dnech, ale pro účely studie nejsou vyžadovány žádné další návštěvy. Nebyly by nutné žádné dodatečné náklady na straně pacienta.

Naše intervenční skupina – vzdálená ischemická předkondicionační skupina – by byla podrobena čtyřem (4) cyklům po 5 minutách ischémie následovaných 5 minutami reperfuze pro experimentální skupinu. Manžeta BP by byla umístěna kolem horní nedominantní paže (např. horní levá paže u pravorukého pacienta) a nafouknuta na tlak nastavený na 50 mmHg vyšší, než je výchozí systolický TK, aby se vyvolala přechodná ischemie s následnou deflací k zajištění 5 minut reperfuze ve skupině RIPC. Absence distálního pulzu by byla potvrzena dopplerovským vyšetřením nebo palpací a. radialis a ulnaris.

V kontrolní skupině by se předkondicionování provádělo nafouknutím manžety na krevní tlak v horní části paže na úroveň diastolického tlaku a následným vyfouknutím manžety na 10 mm Hg pod diastolický tlak po dobu 5 minut, aby se udržela neischemická komprese horní části paže pro účely zaslepení. k pacientům; bude následovat úplné vyfouknutí manžety po dobu 5 minut. Opět by byly zajištěny celkem čtyři cykly. U jedinců s BMI > 30 kg/m2 bude použita speciální manžeta na měření krevního tlaku pro obézní pacienty. Čas od RIPC do postupu (buď CA nebo diagnostické kontrastní studie) bude ve všech studiích do 120 minut.

Kromě naší výše uvedené intervence (RIPC) bude všem pacientům poskytnuta standardní péče o pacienty s poruchou renálních funkcí podstupujících CA, jak je uvedeno níže (č. 1 a č. 2):-

č. 1: Doporučená hydratace se bude skládat z infuze 0,9% roztoku fyziologického roztoku rychlostí 1 ml/kg/h po dobu 12 hodin před injekcí kontrastní látky a až 12 hodin poté, pokud se neprokáže přetížení tekutinou, což by kontraindikovalo další tekutiny správa.

č. 2: Metformin, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, blokátory receptoru pro angiotenzin II, diuretika a nesteroidní antiflogistika budou vysazeny nejméně 24 hodin před angiografií.