제왕절개 시 혈액 손실을 줄이기 위한 대동맥 압박 시험 (ACT)

대동맥 압박 시험(ACT) - 제왕절개 시 혈액 손실을 줄이기 위한 무작위 대조 시험

목적 및 목표 목적은 전 세계적으로 산모 사망률과 질병률을 유발하는 중증 산후 출혈(PPH)의 유병률을 줄이는 것입니다. 목표는 제왕절개(CD) 시 일상적인 수동 외부 대동맥 압박(EAC)이 다기관 무작위 대조 우월성 시험에서 심각한 PPH를 예방하는 효과적이고 안전한 방법인지 조사하는 것입니다.

현장 조사 중증 PPH는 출산 시 혈액 손실이 1000ml를 초과하는 것으로 정의됩니다(1, 2). 중증 PPH는 전 세계 산모 사망률의 25%와 관련이 있으며, 특히 저소득 국가에서 심장, 호흡 또는 신부전, 자궁절제술과 같은 중증 이병률의 주요 원인입니다(1). PPH는 또한 수혈, 빈혈, 장기간의 산후 회복 및 우울증을 수반합니다(1). 심각한 PPH의 전 세계 유병률은 6%이며 고소득 국가에서 증가하고 있습니다(2). 스웨덴에서는 중증 PPH가 질분만 시 7%, 선택적 CD에서 12%, 응급 CD에서 17%로 발생하며 병원마다 큰 차이가 있습니다(3). CD의 PPH를 예방하기 위해 정기적인 정맥 내 옥시토신이 권장됩니다(1). 여러 가지 기계적 방법으로 과도한 출혈을 치료할 수 있지만 PPH 예방을 위해 평가된 방법은 없습니다(2). 일시적인 혈액 손실을 위한 한 가지 방법은 외부 대동맥 압박(EAC)이며, 일반적으로 적절한 치료가 가능해질 때까지(예를 들어 운송 중) 적용됩니다(1, 4-6). 복벽을 통해 대동맥에 주먹을 대고 대동맥을 압축하면 자궁으로의 혈액 공급이 차단되어 자궁 출혈이 줄어듭니다(2). 2020년 Cochrane 검토에서는 PPH 치료를 위한 기계적 및 수술적 방법에 대한 고품질 무작위 시험이 시급히 필요하다고 밝혔습니다(2). 스웨덴 SBU는 2022년에 CD 합병증 예방이 최우선 연구 분야라고 밝혔습니다(7). 예방적 수동 EAC의 효과나 안전성은 임상 시험에서 평가된 적이 없습니다.

연구 설계 1:1 무작위 배정 및 치료 의도 분석을 사용한 다기관 무작위 대조 우월성 시험(RCT). 무작위화는 무작위 순열 블록을 사용하여 사이트별로 계층화됩니다. PPH 예방을 위한 핵심 결과가 보고될 것입니다(8).

연구 질문

선택적인 CD를 받고 있는 만기/근기 임신 환자에게 일상적인 EAC가 수행됩니까?

1. 심각한 PPH의 유병률을 줄이나요?
2. 여성의 심각한 질병률 및/또는 사망률을 줄입니까?

인구: 선택적 CD를 겪고 있는 환자. 개입: 아기 출산 직후 자궁 절개부 출혈이 조절될 때까지 수동 외부 대동맥 압박을 실시합니다. 일반적으로 자궁 절개부 봉합 열의 첫 번째 줄을 사용합니다. 코드 클램핑은 EAC와 상관없이 시간에 맞춰 수행됩니다.

제어: 중요하다고 간주되지 않는 한 수동으로 외부 대동맥 압박을 하지 않습니다. 결과: 1차: 계산된 혈액 손실량 > 1000ml 또는 2일 이내에 수혈.

다른 탐구 및 안전 질문은 EAC가 평균 혈액 손실에 영향을 미치는지 여부입니다. 산후 헤모글로빈 또는 적혈구용적률 수준; 수술 시간; 수술 중 통증, 호흡, 메스꺼움 또는 전반적인 환자 경험; 전신 마취로의 전환; 통증, 자궁긴장도, 혈압 또는 출혈에 대한 수술 중 추가 약물 사용; 산모의 신장 기능; 산후 입원 기간; 신생아 결과; 출산 후 산모의 안녕; 자궁 상처 치유; 또는 의료 비용.

변수 및 측정 일차 결과: 계산된 혈액 손실 > 1000ml 또는 출산 후 2일 이내에 적혈구 수혈(2진). 계산된 실혈량은 "추정 혈액량×(수술 전 헤마토크릿 - 수술 후 헤마토크릿) ¼ 수술 전 헤마토크릿"으로 정의됩니다. 추정 혈액량(밀리리터)은 입원 체중(kg) × 85(9)로 계산됩니다. 이 결과는 크론병의 혈액 손실에 대한 중추적인 연구를 기반으로 하며(9), 크론병 동안 쏟아지는 양수를 설명하기 때문에 중량 측정법보다 선호됩니다.

2차 결과: 산모 사망, 자궁 적출술, 자궁 결찰 또는 색전술 치료, 방광, 요관 또는 장의 수술적 외상, 집중 치료, 장기 부전, 뇌졸중 또는 42일 이내(이원) 심장 마비의 종합 결과.

탐색적 결과: 분만 후 최대 6시간까지의 평균 총 혈액 손실(ml 및 g), 분만 후 1~3일의 평균 정맥 B-헤모글로빈 및 헤마토크릿, 평균 시작부터 끝까지 수술 기간(분), 출생 후 평균 일수 (산모) 수술 완료부터 퇴원까지의 시간, 탯줄 클램핑까지의 평균 시간(분), 산후 6~8주에 에딘버러 산후 우울증 척도(10), 산후 6~8주에 모유수유 자기효능감 척도 약식(11) ), 모유 수유 및 산후 6~12주 자가 평가 건강(Swedish Pregnancy Register, SPR), 출산 후 6개월에 자궁 절개 흉터의 초음파 검사 평가로 측정한 치유(평균 전벽 두께, 틈새 유병률), 후속 자궁 파열 , 흉터 열개 또는 협부 수술(5년 추적 관찰) 및 비용 효율성은 별도의 분석 계획에서 자세히 설명됩니다.

안전 결과: 수술 전후 통증, 호흡 불편, 메스꺼움 및 전반적인 경험(숫자 등급 척도 0-10); 수술 중 부위 마취 또는 전신 마취로의 전환(이진)에 추가로 진통 치료; 저혈압에 대한 약물 치료(페닐에프린, 에페드린, 노르에피네프린, 정맥내 결정질 수액), 자궁외 약물 또는 지혈 약물(트라넥삼산)(9)(바이너리); S-크레아티닌 및 사구체 여과율은 수술 전 기준치에 맞게 조정된 분만 후 1~3일입니다. 5분 후 아프가 점수 유병률 <7, 신생아 산증(제대 pH <7.00), 신생아 진료 입원, 신생아 고빌리루빈혈증 또는 빈혈(이진법, 스웨덴 신생아 품질 등록부, SNQ).

자료: 환자 선택 - 모집단, 표본 임상시험에는 시기적절한 사전 동의를 촉진하기 위해 선택적 CD를 받는 환자가 포함됩니다. 스웨덴에서는 매년 약 10,000개의 선택과목 CD가 시행됩니다. CD 예약 또는 입원 시 환자를 선별하고 모집합니다. 결과는 사전 동의를 얻는 것이 더 어려운 PPH 위험이 높은 응급 CD로 이전될 가능성이 높습니다. EAC를 예방 방법으로 사용하면 안전이 최우선적으로 고려됩니다. 계획된 자궁절제술 또는 수술 전 빈혈이 있는 환자는 PPH 또는 산후 수혈 위험이 크론병 시 혈액 손실과 관련이 없을 수 있으므로 제외됩니다.

포함 기준: 선택성 CD 환자, 생존 태아/다태 임신의 경우 태아, 임신 주수 34+0 이상.

제외 기준: 수술 전 B-헤모글로빈 <100g/l, 선택적 CD와 동일한 절차로 자궁 적출술 계획, 주치의가 간주하는 기타 상태.

KTA가 전문적으로 준비한 불투명 밀봉 봉투를 사용하여 수술실에서 치료가 배정됩니다. 개입 특성상 마스킹이 없습니다. 분석은 할당맹검으로 수행됩니다.

추정된 표본 크기 및 검정력 선택 CD의 약 12.4%는 PPH가 1000ml를 초과합니다(3). 80% 검정력에서 30%의 임상적으로 관련된 상대 위험 감소를 입증하려면 유의 수준 α=0.05, 양측 테스트를 가정할 때 각 치료 부문에서 n=1069명의 여성이 필요합니다. 표본 크기는 센터 간의 탈락 및 이질성을 설명하기 위해 5%만큼 부풀려져 전체 표본 크기 n=2246 여성이 됩니다. 이 표본 크기는 중환자실이나 자궁절제술과 같이 상대적으로 드문 결과를 탐지하는 데에도 충분합니다. 샘플 크기 계산은 SAS System for Windows(SAS Institute Inc., Cary, NC) 버전 9.4의 SAS/STAT 소프트웨어에서 POWER 프로시저를 사용하여 수행되었습니다.

통계적 방법 1차 유효성 분석은 상대 위험을 추정하기 위해 로그 링크, 푸아송 분포, 고정 효과로서의 치료 및 무작위 효과로서의 치료를 사용하는 일반화된 선형 혼합 효과 모델을 사용하는 치료 의도(ITT) 모집단을 기반으로 합니다. 중심 효과를 고려하면서 사건을 계산합니다. 이 모델을 사용하면 모집이 완전한 블록, 즉 모든 현장에서 균형 잡힌 치료 할당으로 종료되는 경우 1차 평가변수에 대한 80% 검정력이 유지됩니다(12). 결과의 유형 및 분포에 따라 적절한 모델 및 분포를 사용하여 2차 및 탐색적 평가변수에 대해 유사한 방법이 사용될 것입니다. 즉, 이진 사건(예: 모성 복합 결과)의 상대적 위험을 추정하기 위한 포아송 모델, 지속적이고 긍정적으로 편향된 결과(예: 수술 기간), 수치에 대한 음이항 분포(예: 병원 입원 일수), 기타 수치 결과에 대한 정규 분포. 이와 관련하여 환자가 보고한 결과와 설문지 척도는 숫자로 처리됩니다. 모든 추정치는 95% 신뢰구간으로 제공됩니다. 1차 평가변수가 유의한 경우 2차 평가변수 산모 복합 결과는 5% 유의 수준에서 확증 테스트됩니다. 모든 안전성 결과는 ITT 모집단과 안전 모집단(실제 치료에 따라 무작위 배정된 모든 여성) 모두에 대해 제시됩니다. 데이터 잠금 전 통계 분석 계획을 구체적으로 수립하여 문서화합니다. 담당 통계학자는 Statistiska Konsultgruppen Swedish AB의 Henrik Imberg 박사와 Mattias Molin입니다.

타당성 이 임상시험은 계획 승인(VR 2021-06579)을 받았으며, 2022년 9월 20일 스웨덴 윤리 검토 기관(2022-04327-01)으로부터 윤리적 승인을 받았으며 수정안은 2022년 12월 20일에 승인되었습니다(2022-06377-02). www.snaks.se의 공식 지원. 임상시험은 2022년 12월 1일 한 곳(Danderyd)에서 시작되어 2024년 1월 31일까지 206명의 환자(696명의 선택 CD 중 30%)를 모집했으며 환자와 의사 모두에게 수용 가능한 것으로 입증되었습니다. 데이터는 RedCap과 SPR, SNQ 및 환자 등록부에서 수집됩니다. 개입은 쉽게 알려져 있으며 장비가 필요하지 않습니다. 우리는 인프라 임상 연구 스웨덴/KTA, Karolinska Institutet, Statistiska Konsultgruppen AB 및 참여 병원의 연구 지원 기능의 지원을 받습니다. Danderyd, Karolinska, Södersjukhuset, Södertälje, Norrköping, Falun, Uppsala 및 Göteborg 등 5개 지역의 9개 병원이 임상시험에 참여하기로 합의했습니다. 이 사이트에서는 연간 약 3,500개의 선택 CD를 제공합니다(www.graviditetsregistret.se).

우리는 156명의 무작위 환자를 대상으로 안전성 결과를 평가했습니다. EAC는 평균 8.7분 동안 적용되었습니다(중앙값 9, 범위 1-22). 안전성 결과(수술 후 P-크레아티닌(μmol/l), 수술 후 P-GFR(ml/min), 전반적인 산모 경험, 제대 정맥 pH, 제대 정맥 pO2, Apgar 5분)에 관해 그룹 간에 임상적으로 또는 통계적으로 유의미한 차이는 없었습니다. <7, 또는 신생아 진료소에 입원.

위험 완화 타당성과 수용성은 현재까지 매우 양호한 것으로 간주됩니다. 환자의 25%가 참여에 동의하면 3년 안에 포함이 완료됩니다. 모집 속도가 느려지면 스웨덴의 더 많은 병원을 모집하여 ACT에 가입하거나 포함 기준을 긴급 CD로 확장할 수 있지만 이는 경쟁 연구 프로젝트를 방해할 위험이 있습니다. 국제화는 옵션이 될 수 있습니다.

참고자료

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