Prueba de compresión aórtica para reducir la pérdida de sangre en la cesárea (ACT)

El ensayo de compresión aórtica (ACT): un ensayo controlado aleatorio para reducir la pérdida de sangre en el parto por cesárea

PROPÓSITO Y OBJETIVOS El propósito es reducir la prevalencia de la hemorragia posparto (HPP) grave, que causa mortalidad y morbilidad materna en todo el mundo. El objetivo es investigar si la compresión aórtica externa (EAC) manual de rutina en el parto por cesárea (CD) es una medida eficaz y segura para prevenir la HPP grave, en un ensayo de superioridad controlado, aleatorio y multicéntrico.

ESTUDIO DE CAMPO La HPP grave se define como una pérdida de sangre >1000 ml durante el parto (1, 2). La HPP grave se asocia con el 25 % de la mortalidad materna en todo el mundo y es la principal causa de morbilidad grave, como insuficiencia cardíaca, respiratoria o renal e histerectomía, especialmente en los países de bajos ingresos (1). La HPP también implica transfusión de sangre, anemia, recuperación posparto prolongada y depresión (1). La prevalencia global de HPP grave es del 6 % y está aumentando en los países de ingresos altos (2). En Suecia, la HPP grave ocurre en el 7% de los partos vaginales, el 12% en la EC electiva y el 17% en la EC de emergencia, con una gran variación entre hospitales (3). Se recomienda oxitocina intravenosa de rutina para prevenir la HPP en la EC (1). Varios métodos mecánicos pueden tratar el sangrado excesivo, pero ninguno ha sido evaluado para la prevención de la HPP (2). Un método para contemporizar la pérdida de sangre es la compresión aórtica externa (EAC), que generalmente se aplica hasta que se disponga de la atención adecuada, por ejemplo durante el transporte (1, 4-6). La aorta se comprime colocando un puño sobre la aorta a través de la pared abdominal, lo que corta el suministro de sangre al útero y, por tanto, reduce el sangrado uterino (2). Una revisión Cochrane de 2020 afirmó que se necesitan con urgencia ensayos aleatorios de alta calidad sobre métodos mecánicos y quirúrgicos para el tratamiento de la HPP (2). La SBU sueca declaró en 2022 que la prevención de complicaciones en la EC es un área de investigación de máxima prioridad (7). El efecto o la seguridad del EAC manual preventivo nunca se han evaluado en un ensayo clínico.

DISEÑO DEL ESTUDIO Un ensayo de superioridad controlado, aleatorio y multicéntrico (ECA) que utiliza aleatorización 1:1 y análisis por intención de tratar. La aleatorización se estratificará por sitio mediante bloques permutados aleatorios. Se informarán los resultados básicos para la prevención de la HPP (8).

Preguntas de investigación

¿La EAC de rutina en pacientes con embarazos a término o casi a término sometidas a EC electiva:

1. ¿Reducir la prevalencia de HPP grave?
2. ¿Reducir la morbilidad y/o mortalidad grave en las mujeres?

Población: Pacientes sometidos a EC electiva. Intervención: Compresión aórtica externa manual inmediatamente después del parto hasta que se controle el sangrado de la incisión uterina, generalmente con la primera fila de sutura del cierre de la incisión uterina. El pinzamiento del cordón se programará y realizará independientemente del EAC.

Control: No realizar compresión aórtica externa manual, a menos que se considere vital. Resultado: Primario: pérdida de sangre calculada> 1000 ml o transfusión de sangre en 2 días.

Otras preguntas exploratorias y de seguridad son si el EAC afecta la pérdida de sangre promedio; niveles de hemoglobina o hematocrito posparto; tiempo en cirugía; dolor, respiración, náuseas o experiencia general del paciente durante la cirugía; conversión a anestesia general; uso de medicamentos adicionales durante la cirugía para el dolor, el tono uterino, la presión arterial o la pérdida de sangre; función renal materna; duración de la estancia hospitalaria posparto; resultados neonatales; bienestar materno después del parto; curación de la cicatriz uterina; o costes sanitarios.

Variables y medidas Resultado primario: pérdida de sangre calculada> 1000 ml o una transfusión de glóbulos rojos dentro de los 2 días posteriores al parto (binario). La pérdida de sangre calculada se define como "el volumen de sangre estimado × (hematocrito preoperatorio - hematocrito posoperatorio) ÷ hematocrito preoperatorio". El volumen de sangre estimado en mililitros se calcula = peso corporal de admisión en kilogramos × 85 (9). Este resultado se basa en un estudio fundamental sobre la pérdida de sangre en la EC (9) y se prefiere a los métodos gravimétricos ya que tiene en cuenta el líquido amniótico que se derrama durante la EC.

Resultado secundario: resultado compuesto de mortalidad materna, histerectomía, ligadura uterina o tratamiento de embolización, traumatismo quirúrgico en la vejiga, uréteres o intestinos, cuidados intensivos, insuficiencia orgánica, accidente cerebrovascular o paro cardíaco dentro de los 42 días (binario).

Resultados exploratorios: pérdida media de sangre total (en ml y g) hasta 6 horas después del parto, hemoglobina B venosa media y hematocrito 1 a 3 días después del parto, duración media de la cirugía de principio a fin (min), media de días posnatales. atención (madre) desde el tiempo de finalización de la operación hasta el alta a casa, tiempo medio hasta el pinzamiento del cordón umbilical (min), Escala de depresión posnatal de Edimburgo a las 6-8 semanas posparto (10), escala corta de autoeficacia en lactancia materna a las 6-8 semanas posparto (11 ), lactancia materna y salud autoevaluada entre 6 y 12 semanas después del parto (Registro Sueco de Embarazo, SPR), curación medida mediante evaluación ecográfica de la cicatriz de histerotomía a los 6 meses después del parto (grosor medio de la pared anterior, prevalencia de un nicho), rotura uterina posterior , dehiscencia de cicatriz o cirugía de istmocele (seguimiento del registro de 5 años) y la rentabilidad se detallarán en un plan de análisis separado.

Resultados de seguridad: dolor perioperatorio, molestias respiratorias, náuseas y experiencia general (escalas de calificación numérica del 0 al 10); tratamiento analgésico además de anestesia regional durante la cirugía o conversión a anestesia general (binaria); Tratamiento farmacológico para la presión arterial baja (fenilefrina, efedrina, norepinefrina, líquidos cristaloides intravenosos), fármacos extrauterotónicos o hemostáticos (ácido tranexámico) (9) (binario); S-creatinina y tasa de filtración glomerular 1-3 días después del parto ajustadas a los valores iniciales preoperatorios; Prevalencia de puntuación de Apgar a los 5 minutos <7, acidosis neonatal (pH del cordón <7,00), ingreso a atención neonatal, hiperbilirrubinemia o anemia neonatal (binario, Registro Sueco de Calidad Neonatal, SNQ).

Material: Selección de pacientes - población, muestra El ensayo incluirá pacientes sometidos a EC electiva para facilitar el consentimiento informado oportuno. En Suecia se realizan anualmente alrededor de 10.000 CD optativos. Los pacientes serán evaluados y reclutados en el momento de la programación o el ingreso para la EC. Es probable que los resultados sean transferibles a la EC de emergencia con mayor riesgo de HPP, en la que obtener el consentimiento informado es más difícil. El uso de EAC como método preventivo hace que la seguridad sea una alta prioridad. Se excluirán las pacientes con histerectomía planificada o anemia preoperatoria ya que su riesgo de HPP o transfusión de sangre posparto puede no estar relacionado con la pérdida de sangre en la EC.

Criterios de inclusión: Pacientes con EC electiva, feto/fetos vivos en caso de embarazo múltiple, semana gestacional 34+0 o más.

Criterios de exclusión: hemoglobina B preoperatoria <100 g/l, histerectomía planificada en el mismo procedimiento que la EC electiva, otra condición que considere el cirujano tratante.

El tratamiento se asignará en el quirófano utilizando sobres opacos sellados preparados profesionalmente por KTA. No existe enmascaramiento debido a la naturaleza de la intervención. Los análisis serán de asignación ciega.

Tamaño y potencia de la muestra estimados Alrededor del 12,4 % de las EC electivas tienen HPP >1000 ml (3). Para demostrar una reducción del riesgo relativo clínicamente relevante del 30% con una potencia del 80%, se necesitan n=1069 mujeres en cada brazo de tratamiento, suponiendo un nivel de significancia α=0,05, prueba bilateral. El tamaño de la muestra se inflará en un 5% para tener en cuenta el abandono y la heterogeneidad entre centros, lo que dará como resultado un tamaño de muestra total n = 2246 mujeres. Este tamaño de muestra también es suficiente para detectar resultados relativamente raros, como cuidados intensivos o histerectomía. Los cálculos del tamaño de la muestra se realizaron utilizando el procedimiento POWER en el software SAS/STAT, versión 9.4 del sistema SAS para Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC).

Métodos estadísticos El análisis primario de eficacia se basará en la población por intención de tratar (ITT) utilizando un modelo lineal generalizado de efectos mixtos con enlace log, distribución de Poisson, tratamiento como efecto fijo y sitio como efecto aleatorio para estimar el riesgo relativo. del evento teniendo en cuenta los efectos del centro. Utilizando este modelo, se mantendrá el poder del 80% para el criterio de valoración principal siempre que el reclutamiento finalice con bloques completos, es decir, con una asignación equilibrada del tratamiento en todos los sitios (12). Se emplearán métodos similares para criterios de valoración secundarios y exploratorios utilizando modelos y distribuciones apropiados según el tipo y la distribución del resultado, es decir, modelo de Poisson para estimar el riesgo relativo de eventos binarios (p. ej., resultado compuesto materno), distribución log-normal para resultados continuos y positivamente sesgados (p. ej., duración de la cirugía), distribución binomial negativa para los recuentos (p. ej., días de hospitalización) y distribución normal para otros resultados numéricos. Los resultados informados por los pacientes y las escalas de los cuestionarios se tratarán como numéricos a este respecto. Todas las estimaciones se proporcionarán con intervalos de confianza del 95%. Si el criterio de valoración principal es significativo, el resultado compuesto materno del criterio de valoración secundario se probará de forma confirmatoria al nivel de significancia del 5%. Todos los resultados de seguridad se presentarán tanto para la población ITT como para la población de seguridad (todas las mujeres aleatorizadas según el tratamiento real). El plan de análisis estadístico se establecerá en detalle y se documentará antes del bloqueo de datos. Los estadísticos responsables son Henrik Imberg, PhD, y Mattias Molin de Statistiska Konsultgruppen Suecia AB.

VIABILIDAD El ensayo recibió una subvención de planificación (VR 2021-06579), aprobación ética el 20 de septiembre de 2022 de la Autoridad Sueca de Revisión Ética (2022-04327-01) con enmienda aprobada el 20 de diciembre de 2022 (2022-06377-02), y soporte formal de www.snaks.se. El ensayo comenzó en un sitio (Danderyd) el 1 de diciembre de 2022 y había reclutado a 206 pacientes hasta el 31 de enero de 2024 (30 % de 696 EC electivas) y demostró ser aceptable tanto para los pacientes como para los médicos. Los datos se recopilan en RedCap y del SPR, SNQ y el Registro de pacientes. La intervención es fácil de conocer y no requiere equipo. Contamos con el apoyo de la infraestructura Clinical Studies Swedish/KTA, Karolinska Institutet, Statistiska Konsultgruppen AB y las funciones de apoyo a la investigación de los hospitales participantes. Nueve hospitales de cinco regiones aceptaron participar en el ensayo: Danderyd, Karolinska, Södersjukhuset, Södertälje, Norrköping, Falun, Uppsala y Göteborg. Estos sitios realizan aproximadamente 3500 CD optativos por año (www.graviditetsregistret.se).

Hemos evaluado los resultados de seguridad después de 156 pacientes aleatorizados. La EAC se aplicó durante una media de 8,7 minutos (mediana 9, rango 1-22). No hubo diferencias clínica o estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a los resultados de seguridad (P-creatinina postoperatoria (μmol/l), P-GFR postoperatoria (ml/min), experiencia materna general, pH de la vena umbilical, pO2 de la vena umbilical, Apgar 5 min. <7, o ingreso a atención neonatal.

MITIGACIÓN DE RIESGOS La viabilidad y aceptabilidad se consideran muy buenas hasta el momento. Si el 25% de los pacientes dan su consentimiento para participar, la inclusión finalizará en tres años. Si el reclutamiento es más lento, se pueden reclutar más hospitales en Suecia para unirse a ACT, o los criterios de inclusión podrían ampliarse a CD de emergencia, aunque esto podría interferir con proyectos de investigación competitivos. La internacionalización podría ser una opción.

REFERENCIAS

1. OMS. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. Italia: Prensa de la OMS; 2012 [consultado en 2021. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241?sequence=1.
2. Kellie FJ, et al. Intervenciones mecánicas y quirúrgicas para el tratamiento de la hemorragia posparto primaria. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2020;7:CD013663.
3. Graviditetsregistret. Informe anual 2021 del Registro Sueco de Embarazo. Estocolmo, Suecia 2022. Disponible en: https://www.medscinet.com/GR/uploads/hemsida/dokumentarkiv/Graviditetsregistrets%20Årsrapport%202021_1.0.pdf.
4. LOF. Förlossning vaginal postpartumblödning vid. Suecia: Säker Förlossningsvård, Landstingens Ömsesidiga Försäkring; 2020 [consultado en 2021. Disponible en: https://lof.se/filer/Expertgruppsdokument-Saker-Forlossning-Postpartumblodning.pdf.
5. O'Dochartaigh D, et al. Temporizar la hemorragia abdominopélvica potencialmente mortal mediante dispositivos patentados, presión manual o una sola rodilla: una revisión integradora de la compresión aórtica externa proximal e incluso la "BOA de rodilla". J Spec Oper Med. 2020;20(2):110-4.
6. Riley DP, Burgess RW. Compresión aórtica abdominal externa: un estudio de una maniobra de reanimación para la hemorragia posparto. Cuidados Intensivos de Anestesia. 1994;22(5):571-5.
7. SBU. Behov av kunskap och utveckling inom området kejsarsnitt. Priorización basada en el método de James Lind Alliance. Priorización de av vetenskapliga kunskapsluckor.2022 18 de febrero de 2023. Disponible en: https://www.sbu.se/357.
8. Meher S, et al. Conjuntos de resultados básicos para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto: un estudio de consenso internacional Delphi. BJOG. 2019;126(1):83-93.
9. Sentilhes L, et al. Ácido tranexámico para la prevención de la pérdida de sangre después del parto por cesárea. N Inglés J Med. 2021;384(17):1623-34.
10. Rubertsson C, et al. La validación sueca de la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) durante el embarazo. Psiquiatría Nord J. 2011;65(6):414-8.
11. Gerhardsson E, et al. La versión sueca de la escala abreviada de autoeficacia en lactancia materna: evaluación de confiabilidad y validez. J Hum Lactancia. 2014;30(3):340-5.
12. Harden M, Friede T. Cálculo del tamaño de la muestra en ensayos clínicos multicéntricos. Método BMC Med Res. 2018;18(1):156.