산화질소 흡입 후 혈관 ARDS 모집
ARDS 환자에서 흡입된 산화질소를 사용한 국소 혈관 모집
급성호흡곤란증후군(ARDS)은 감염, 외상, 수술, 수혈 또는 화상으로 인해 사람의 폐에 염증이 생기는 상태입니다. ARDS는 종종 사람이 독립적으로 호흡할 수 없고 기계의 도움이 필요한 상황으로 이어집니다. 폐에 염증이 생기면 가스 교환(즉, 환기)과 폐의 혈류(즉, 관류)를 담당하는 작은 기낭이 영향을 받을 수 있습니다. 과거에는 대부분의 연구가 환기 생리학 연구와 기계로 사람들이 호흡하는 것을 돕는 방법에 중점을 두었습니다. 정맥 조영제와 방사선을 사용하는 컴퓨터 단층 촬영과 같은 영상 기술이 필요하기 때문에 관류 연구는 덜 수행되었습니다. 낮은 산소 수치에 대한 한 가지 치료 옵션은 폐 혈관을 확장하고 산소화를 개선할 수 있는 가스인 산화질소(iNO)를 흡입하는 것입니다. 그러나 이 치료법이 효과가 있을지는 항상 명확하지 않습니다. EIT(Electrical Impedance Tomography)는 방사선이 없고 비침습적이며 폐 관류의 변화를 감지할 수 있는 병상 및 접근 가능한 이미징 기술입니다. EITI는 여러 측정을 수행할 수 있습니다. 휴대 가능하고 접근 가능합니다. 이 전향적 중재 연구는 EIT를 활용하는 iNO에 대한 반응으로 ARDS 환자의 폐에서 국소 혈액 관류의 변화를 평가하는 것을 목표로 합니다. 대답하려는 주요 질문은 다음과 같습니다.
- EIT가 15분 동안 20ppm의 iNO 도전에 대한 폐 국소 관류 반응을 측정할 수 있는 경우.
- EIT가 이중 에너지 컴퓨터 단층 촬영(DECT)과 비교할 수 있는 경우 지역 폐 관류의 변화를 감지하는 황금 표준 방법입니다.
- EIT가 ARDS 심각도를 식별하기 위한 이미징 마커가 될 수 있는 경우
참가자는 두 그룹으로 나뉩니다.
- 코호트 1(n=60): 참가자는 iNO(20ppm)를 15분 동안(OFF-ON-OFF) 투여하기 전, 도중 및 후에 EIT에서 모니터링하도록 요청받습니다.
- 코호트 2(N=10): 참가자는 iNO(20ppm)를 15분 동안(OFF-ON) 투여하기 전과 투여하는 동안 EIT 및 DECT에 의해 모니터링되어야 합니다.
연구 개요
상세 설명
조사관은 MGH 중환자실에서 매일 ARDS 진단을 받은 환자를 선별하고 ICU 팀 및 대리인과 동의 과정에서 작업합니다. 등록 기간은 피험자가 연구 절차를 거치는 시간으로 제한됩니다. 피험자는 연구 절차가 완료되자마자 연구를 종료합니다. 추가 절차는 계획되어 있지 않습니다. 따라서 피험자는 연구 관련 목적으로만 병원으로 돌아가도록 요청받지 않습니다.
등록된 피험자는 두 집단으로 나뉩니다. 코호트 1(n=60)은 iNO 투여 전, 도중 및 후에 EIT로 모니터링됩니다. 코호트 2(n=10)는 iNO 투여 전과 투여 중에 EIT 및 DECT로 모니터링됩니다.
질문 1에 답하는 방법(EIT로 iNO 도전에 대한 지형학적 관류 반응을 측정하기 위해):
- EIT 모니터링은 환기 및 관류 분포로 구성됩니다. 먼저 환기가 기록됩니다. 이 시점에서 추가 조작이 필요하지 않습니다. 대상자는 장치에 연결된 전극 벨트를 착용해야 하며 환기가 기록됩니다. 둘째, 관류 분포의 경우, EIT는 환기가 일시 중지된 후 중앙 정맥 카테터를 통해 7.5% 고장성 식염수 10mL 볼루스를 주입하는 동안 폐의 혈액 관류 분포를 측정합니다. 코호트 1(n=60)은 15분 동안 20ppm의 iNO를 받게 됩니다. 코호트 1은 OFF-ON-OFF 방식으로 iNO 전달 전, 도중 및 후에 EIT로 모니터링됩니다.
질문 2에 답하는 방법(EIT 측정을 금본위제 DECT와 비교하기 위해):
- 코호트 2(n=10)는 EIT 및 DECT로 모니터링됩니다. 그들은 15분 동안 20ppm의 iNO를 받게 됩니다. 피험자는 컴퓨터 단층 촬영(CT)실로 이송되며 iNO 전달 전에 첫 번째 DECT(DECT OFF)가 수행됩니다. DECT OFF 후 EIT 벨트가 배치되고 iNO 전달(EIT OFF) 전에 환기/관류가 측정됩니다. 그러면 iNO 전달이 시작되고 15분 후에 EIT ON이 기록됩니다. EIT 벨트가 제거되고 두 번째 DECT(DECT ON)가 수행됩니다. 참고로 EIT 벨트는 전극이 이미지 품질을 손상시키는 아티팩트를 생성하기 때문에 DECT 획득 전에 제거해야 합니다.
질문 3에 답하는 방법(국소 관류 영상에 기반한 ARDS 표현형 결정):
- EIT로 측정한 혈관 반응을 탐색하고 이에 따라 주제를 분류합니다. EIT 패턴을 이미지 마커로 적용하고 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합하여 ARDS 하위 표현형을 식별할 계획입니다.
마지막으로,
- 혈중 MetHb 수준은 그날의 각 iNO 투여 전, 도중 및 후에 지속적으로 모니터링됩니다. iNO 투여가 끝날 때마다 MetHb는 값이 현재 치료 전에 기록된 수준으로 돌아올 때까지 계속 모니터링되고
- NO, 이산화질소(NO2)는 INOmax DSIR(Mallinckrodt) 전달 시스템에 의해 지속적으로 모니터링됩니다.
연구 유형
등록 (추정된)
단계
- 해당 없음
연락처 및 위치
연구 연락처
- 이름: Maurizio F Cereda, MD
- 전화번호: 6177263030
- 이메일: mcereda@mgh.harvard.edu
연구 연락처 백업
- 이름: Roberta Ribeiro De Santis Santiago, MD, PhD
- 전화번호: 6176437733
- 이메일: rrsantiago@mgh.harvard.edu
연구 장소
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Massachusetts
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Boston, Massachusetts, 미국, 02114
- 모병
- Massachusetts General Hospital
-
연락하다:
- Roberta Ribeiro De Santis Santiago
- 전화번호: 6176437733
- 이메일: rrsantiago@mgh.harvard.edu
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연락하다:
- Maurizio Cereda
- 전화번호: 6177263030
- 이메일: MCEREDA@mgh.harvard.edu
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참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
설명
포함 기준:
- 중환자실(ICU)에 입원한 성인 삽관 및 기계 환기 환자(18세 이상)
- 베를린 기준1(100 mmHg < PaO2/FiO2 <= 300 mmHg)에 따른 경증에서 중등도의 ARDS 진단
- 혈액 가스 측정 및 혈압 모니터링을 위한 동맥 라인과 고장 식염수 주입을 위한 중심 라인의 존재
제외 기준:
- 임신 의심, 임신 또는 산후 6주 미만
- 만 18세 미만 또는 만 80세 이상
- 기준선 메트헤모글로빈 ≥ 5%
- 다른 중재 연구에 등록된 피험자
- 기흉의 존재
- 심박 조율기 또는 내부 심장 제세동기와 같이 전류를 생성하는 모든 장치의 사용
- 기존의 만성 폐 질환 또는 폐 고혈압
- 폐 악성종양, 폐절제술 또는 폐 이식의 과거 병력
- 좌심실 박출률 <20%
혈역학적 불안정성은 다음과 같이 정의됩니다.
- 승압제 또는 혈관확장제 사용에도 불구하고 지속적인 수축기 혈압 <90 mmHg 및/또는 >180 mmHg, 또는
- 등록 직전 지난 2시간 동안 수축 수축성 승압제의 증가가 필요함: 노르에피네프린 및 도파민의 경우 15mcg/분 이상, 에피네프린의 경우 10mcg/분 이상, 페닐에프린의 경우 50mcg/분 이상.
- 고나트륨혈증(혈청 나트륨 > 150 mEq/L)
환자는 다음과 같은 경우 DECT에 등록할 수 없습니다.
- 정맥 조영제에 대한 알레르기 반응의 병력
- 연구 당일의 신장 기능 장애(혈청 크레아티닌 > 1.5 mg/dL)
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 특수 증상
- 할당: 무작위화되지 않음
- 중재 모델: 병렬 할당
- 마스킹: 없음(오픈 라벨)
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
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실험적: Electrical Impedance Tomography
A total of 60 subjects (Sub-Cohort 1) will receive an inhaled nitric oxide (iNO) challenge (20 ppm) for 15 min.
The investigators will measure ventilation and perfusion distributions using EIT before iNO ("OFF1"), after 15 min on iNO ("ON"), and after 15 min washout ("OFF2") to confirm baseline stability.
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INO max(Nitric Oxide)로 15분간 20ppm 전달
다른 이름들:
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실험적: Electrical Impedance Tomography and Dual-Energy Computed Tomography in the Supine and Prone position
In a subset of 10 subjects (Sub-Cohort 2), EIT will be performed without and with iNO (OFF-ON) both in the supine and in the prone position.
The OFF-ON fashion for EIT imaging is to minimize the subject's exposure to hypertonic saline solution.
Sub-cohort 2 patient will be imaged also with DECT in the supine and after 30 minutes in the prone position.
iNO will not be administered during DECT.
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INO max(Nitric Oxide)로 15분간 20ppm 전달
다른 이름들:
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실험적: Electrical Impedance Tomography with and without Inhaled Nitric Oxide in the Supine Position
10 subjects (Sub-Cohort 3) from Sub-Cohort 1 will be monitored without iNO, with iNO, and without iNO (OFF-ON-OFF) in the supine position.
Sub-Cohort 3 subjects will be imaged also with DECT.
Imaging will be performed in the supine position without iNO and following iNO administration for 15 minutes (OFF-ON) .
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INO max(Nitric Oxide)로 15분간 20ppm 전달
다른 이름들:
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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흡입된 산화질소 전달 후 국부 폐 관류의 변화
기간: 1일차
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주요 결과는 임피던스 변화를 측정하여 전기 임피던스 단층 촬영으로 흡입된 산화질소 투여로 국소 관류 분포의 변화를 감지하는 것입니다.
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1일차
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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흡입된 산화질소 전달 후 국부 폐 관류의 변화를 감지하는 방법 비교
기간: 1일차
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두 번째 결과는 전기 임피던스 단층 촬영 측정을 골드 표준 이중 에너지 컴퓨터 단층 촬영(DECT)과 비교하는 것입니다.
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1일차
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기타 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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나이
기간: 1일차
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. 연령(세) |
1일차
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성별
기간: 1일차
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차
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키
기간: 1일차
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차
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무게
기간: 1일차
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차
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경주
기간: 1일차
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차
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민족성
기간: 1일차
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1일차
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동반 질환
기간: 1일차
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고혈압, 당뇨병, 비만, COPD, 간 질환 및 심부전과 같은 상태의 과거 병력에 존재합니다. 이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. |
1일차
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삽관 후 경과 시간
기간: 1일차
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차
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아파치 II 점수
기간: 중환자실 입실 후 24시간 이내
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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중환자실 입실 후 24시간 이내
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중환자실 생존 28일
기간: 28일
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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28일
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28일째 병원 생존
기간: 28일
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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28일
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환기가 되지 않는 날
기간: 1일차부터 28일차까지
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이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차부터 28일차까지
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PaO2
기간: 1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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PaO2는 동맥혈 샘플로 측정됩니다.
이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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PaCO2
기간: 1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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PaCO2는 동맥혈 샘플로 측정됩니다.
이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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박사
기간: 1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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Ph는 동맥혈 샘플로 측정됩니다.
이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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메트헤모글로빈(MetHb)
기간: 1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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MetHb는 동맥혈 샘플로 측정됩니다.
이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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HCO3(중탄산염)
기간: 1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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HCO3는 동맥혈 샘플로 측정됩니다.
이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차, iNO 전과 후 1시간의 두 시점에서 동맥혈 가스 샘플을 채취합니다. 이후 최대 28일은 중환자실 직원이 결정합니다.
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호흡량
기간: 1일차부터 28일차까지
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인공호흡기 매개변수.
이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다.
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1일차부터 28일차까지
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고원, 최고 및 호기말 양압
기간: 1일차부터 28일차까지
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인공호흡기 매개변수는 일회 호흡, 흡기 및 호기 유지 중에 측정됩니다. 이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. |
1일차부터 28일차까지
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호흡
기간: 1일차부터 28일차까지
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인공호흡기 매개변수는 일회 호흡, 흡기 및 호기 유지 중에 측정됩니다. 이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. |
1일차부터 28일차까지
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흐름
기간: 1일차부터 28일차까지
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인공호흡기 매개변수는 일회 호흡, 흡기 및 호기 유지 중에 측정됩니다. 이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. |
1일차부터 28일차까지
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혈압상승제 요구사항(도파민, 도부타민, 에피네프린, 레보시멘단, 밀리논, 바소프레신, 노르에피네프린)
기간: 1일차부터 28일차까지
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우리는 Vasoactive-inotropic score(VIS)를 계산할 것입니다. VIS는 환자들 사이에서 서로 다른 혈관 활동 수축성 약물과 용량을 비교합니다. VIS = 도파민 용량(mg/kg/min)+ 도부타민[mg/kg/min) +100 x 에피네프린 용량(mg/kg/min) +50 x 레보시멘단 용량[mg/kg/min) + 10 x 밀리논 용량 [ mg/kg/min) + 10,000 x 바소프레신[units/kg/min) + 100x 노르에피네프린 용량[mg/kg/min](혈관활성 및 수축촉진 약물의 최대 투여량 사용). 참조: Koponen 외. British Journal of Anaesthesia, 122 (4): 428e436 (2019). 이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. |
1일차부터 28일차까지
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동맥혈압, 중심정맥압, 폐동맥압
기간: 1일차부터 28일차까지
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혈역학적 매개변수. 폐동맥압은 대상자가 임상 목적으로 ICU 직원이 설정한 폐동맥압이 있는 경우 측정됩니다. 이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. |
1일차부터 28일차까지
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생명 유지 요법
기간: 1일차부터 28일차까지
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기계 환기 및 승압제 투여 이외의 기타 생명 유지 요법: 항생제, 신장 대체 요법(RRT), 체외 막 산소화(ECMO), 화학 요법 및 인공 영양. 이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. |
1일차부터 28일차까지
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CRP, MCP-1, TNF-알파, IL-6, IL-8, IL-10, Ang-2, VEGF
기간: 1일차부터 28일차까지
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혈액 샘플을 수집하고 염증 및 혈장 사이토카인의 전신 마커: CRP, MCP-1, TNF-알파, IL-6, IL-8, IL-10, Ang-2, VEGF를 측정합니다. 이 탐색적 결과는 이미지 마커로 전기 임피던스 단층 촬영을 활용하고 ARDS 하위 표현형을 식별하기 위해 다른 마커(인구학적, 방사선학적, 임상적, 생화학적 및 염증성)와 결합할 계획입니다. |
1일차부터 28일차까지
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공동 작업자 및 조사자
수사관
- 수석 연구원: Maurizio Cereda, MD, Massachusetts General Hospital
간행물 및 유용한 링크
일반 간행물
- Johnson TR. Dual-energy CT: general principles. AJR Am J Roentgenol. 2012 Nov;199(5 Suppl):S3-8. doi: 10.2214/AJR.12.9116.
- Safaee Fakhr B, Araujo Morais CC, De Santis Santiago RR, Di Fenza R, Gibson LE, Restrepo PA, Chang MG, Bittner EA, Pinciroli R, Fintelmann FJ, Kacmarek RM, Berra L. Bedside monitoring of lung perfusion by electrical impedance tomography in the time of COVID-19. Br J Anaesth. 2020 Nov;125(5):e434-e436. doi: 10.1016/j.bja.2020.08.001. Epub 2020 Aug 7. No abstract available.
- Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, Herridge M, Randolph AG, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019 Mar 14;5(1):18. doi: 10.1038/s41572-019-0069-0.
- Borges JB, Suarez-Sipmann F, Bohm SH, Tusman G, Melo A, Maripuu E, Sandstrom M, Park M, Costa EL, Hedenstierna G, Amato M. Regional lung perfusion estimated by electrical impedance tomography in a piglet model of lung collapse. J Appl Physiol (1985). 2012 Jan;112(1):225-36. doi: 10.1152/japplphysiol.01090.2010. Epub 2011 Sep 29.
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