뇌혈관 폐색성 질환에서의 외과적 및 진단적 방법의 효과성

환자 선정. 신경외과 센터에서 STA-MCA 우회술을 받는 무증상 또는 증상성 ICA 폐쇄 환자를 2025년 8월부터 2027년 12월까지 전향적으로 등록할 예정입니다. 등록 전, 모든 참가자는 헬싱키 선언의 윤리 지침을 준수하여 서면 동의서를 제공할 것입니다.

수술 전 평가에는 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술(CTA), 자기공명영상(MRI), 디지털 감산 혈관조영술(DSA) 및 포괄적인 신경학적 및 신경심리학적 평가가 포함됩니다. 광범위한 영역 경색이 있는 환자를 배제하기 위해 자기공명영상도 사용될 것입니다. 영상학적으로 확인된 ICA 폐쇄와 영향을 받은 혈관 영역에서 동맥 스핀 라벨링(ASL) MRI로 문서화된 뇌 관류 저하를 겪으며 STA-MCA 우회술을 받는 환자만 포함될 것입니다.

연구 코호트는 신경외과 의사, 영상의학과 의사, 신경과 의사 및 신경심리학자가 참여하는 다학제적 협력을 통해 아스타나의 국립 신경외과 센터에서 모집될 것입니다. 모든 데이터는 표준화된 사례 보고서 양식을 사용하여 수집된 후 통합된 안전한 데이터베이스에 입력될 것입니다. 환자 기밀성은 개인 식별자와 의무 기록 식별 번호(MRIN)의 엄격한 코딩 및 익명화를 통해 보장될 것입니다.

연구 변수. 데이터 수집에는 다음 변수가 포함됩니다:

인구통계학적 특성: 연령, 성별, 출생지, 국적, 고용 상태, 직업 및 교육 수준. 병력: 과거 내과 및 외과 병력, TIA 또는 뇌졸중 발병, 혈관 위험 요소(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 심방세동), 동반 질환(유전적 장애 포함), 이전 수술, 진행 중인 추적 치료, 현재 약물 및 BMI. 임상적, 신경학적 및 인지 상태: 기저 신경학적 검사 소견, 수정 랭킨 척도(mRS) 및 국립 보건원 뇌졸중 척도(NIHSS) 점수, 발작 병력, 삶의 질 측정, 인지 예비 지표(교육 수준 및 직업 복잡성) 및 인지 자극 활동 참여가 평가될 것입니다. 생활습관 요인: 흡연 상태, 식습관, 신체 활동, 알코올 섭취, 수면 질, 휴가 빈도, 담배 사용 및 기타 생활습관 요인. 영상학적 및 혈역학적 매개변수: 내경동맥 폐쇄의 위치 및 길이; 측부 순환 패턴; 윌리스 환 구성; ASL 관류 지표; 뇌혈류(CBF) 비대칭 지수; 경색 부담; 백질 고신호강도; 및 수술 후 우회로 개통성과 수술 전후 STA의 직경.

연구 절차. ICA 폐쇄를 평가하기 위해 기기적 방법을 사용한 3단계 평가가 수행될 것입니다. 이 포괄적인 접근법에는 두경부 혈관의 CTA, 특수 MRI ASL 및 Time-of-flight(TOF) 시퀀스, 그리고 DSA 동안 폐쇄의 확인적 평가가 포함됩니다. 모든 영상 연구는 경험 많은 신경영상의학과 의사와 신경외과 의사가 수행하고 해석하며, 소견은 협력적으로 검토될 것입니다.

모든 환자는 내경동맥 폐쇄를 확인하고 분지 후 2mm 지점에서 공여 STA 가지의 직경을 측정하기 위해 두경부 혈관의 CTA(슬라이스 두께 0.5-0.625mm)를 받을 것입니다.

뇌혈류(CBF)를 평가하고 뇌혈관 기능 부전의 정도를 결정하기 위해 수술 전 1.5 또는 3 테슬라 MRI에서 MRI 관류 연구가 수행될 것입니다. 주요 관류 방법은 정량적 CBF 값을 제공하고, 관류 결손 정도를 평가하며, 동맥 통과 인공물(ATA)의 존재에 기반한 보상적 측부 순환의 징후를 나타내는 ASL이 될 것입니다. 선택적 뇌혈관조영술은 6F 가이드 카테터와 초당 7.5프레임의 프레임 속도로 이중평면 디지털 감산 혈관조영 시스템(Artis Zee, Siemens)을 사용하여 수행될 것입니다. 혈관조영 평가는 교통 동맥의 존재, 윌리스 환의 완전성 및 측부 순환의 정도를 평가할 것입니다. 혈역학적 보상은 동맥기, 실질기 및 정맥기 동안의 충전 시간과 위상 지연을 분석하여 프레임 단위로 정량화될 것입니다. 영상 분석은 정확하고 재현 가능한 측정을 보장하기 위해 Siemens Artis Q 혈관조영 소프트웨어를 사용하여 수행될 것입니다.

신경학적 상태 평가. 수술 전후 신경학적 결손 정도는 신경과 의사가 기저 신경학적 검사 소견, 수정 랭킨 척도(mRS) 및 국립 보건원 뇌졸중 척도(NIHSS) 점수를 사용하여 평가할 것입니다. 이전 뇌졸중의 결과도 수정 랭킨 척도(mRS)15 및 기능적 활동 설문지(FAQ)16으로 평가될 것입니다. 수술 전과 수술 후 6개월에 모든 환자는 통일된 진단 프로토콜 하에 평가될 것이며, 결과는 엄격한 개인 데이터 인코딩이 있는 일반 데이터베이스에 입력하기 전에 별도로 수집 및 기록될 것입니다.

인지 기능 평가. 수술 전후 및 수술 후 6개월의 인지 기능 변화는 언어적 및 비언어적 IQ를 측정하는 신경심리학적 검사를 사용하여 평가될 것입니다. 표준화된 신경심리학적 검사 배터리가 심리학자에 의해 전반적 인지, 기억, 시공간 능력 및 실행 기능을 평가하기 위해 시행될 것입니다. 몬트리올 인지 평가(MoCA)는 주의, 실행 기능, 기억, 언어, 시공간 능력, 추상화 및 지남력을 포함한 영역을 평가하는 전반적 인지 기능의 선별 도구로 사용될 것입니다17. 레이 청각 언어 학습 검사(RAVLT)는 즉각 회상, 지연 회상 및 인지 기억을 포함한 언어 학습 및 기억 수행을 평가하기 위해 사용될 것입니다18. 코스 블록 설계의 비언어적 검사는 참가자가 색깔 블록으로 기하학적 패턴을 재현하도록 요구함으로써 시공간 추론, 문제 해결 및 지각-운동 조정을 평가하기 위해 사용될 것입니다19. 스트룹 검사는 인지 간섭 억제 능력을 평가함으로써 선택적 주의, 처리 속도 및 인지 유연성을 측정하기 위해 적용될 것입니다20.

치료. ICA 폐쇄가 있는 모든 적격 환자는 경험 많은 신경외과 의사가 수행하는 표준 STA-MCA 우회 수술을 받을 것입니다. 시술은 참여 외과의사들이 잘 확립되고 정기적으로 수행하는 표준화된 미세수술적 단-측 문합 기술을 사용하여 수행될 것입니다21. 공여 STA 가지 및 수혜 MCA 분절의 수술 중 선택은 혈관 직경, 혈류 특성 및 수술 접근성에 기반할 것입니다. 수술 중 우회로 개통성은 문합을 통한 적절한 혈류를 보장하기 위해 현미경적 인도시아닌 그린(ICG) 혈관조영술과 결합된 "수도꼭지" 기술21을 사용하여 평가될 것입니다.

수술 중 관류 및 혈류 방향 평가 수술 중 관류 및 혈류 방향은 뇌 혈관의 실시간 시각화를 가능하게 하는 FLOW 800 기술이 장착된 Karl Zeiss Pentera 8000 현미경과 함께 인도시아닌 그린 형광 혈관조영술을 사용하여 평가될 것입니다. 모든 데이터는 혈역학적 및 관류 지연을 묘사하는 컬러 맵을 생성하기 위해 처리 및 분석될 것입니다. 이는 우회 수술 전후 문합 영역의 관류 매개변수 비교 및 뇌의 혈류 방향과 과관류 영역 평가를 가능하게 합니다. 평가는 신경외과 의사가 수행할 것입니다.

수술 후 연구 절차. 수술 후 1-3일 이내에 두경부 CTA가 우회로 개통성 확인, 공여 STA 가지의 구경 측정 및 그 경로 시각화를 위해 수행될 것입니다. 수술 후 3-5일에, ASL 기반 MR 관류 영상이 수술 전 연구와 비교하여 뇌 관류 변화를 평가하기 위해 수행될 것입니다. 3D 분할 및 정량적 관류 매핑이 수술 후 지역적 관류 개선의 객관적 평가를 제공하기 위해 적용될 것입니다. 퇴원 전, 모든 환자는 수술 전과 동일한 표준화된 검사를 사용하여 신경학적 상태 및 인지 기능의 반복 평가를 받을 것입니다.

추적 평가. 수술 후 6개월에, 모든 환자는 우회로 개통성 평가 및 공여 STA 가지의 구경 측정을 위한 두경부 CTA, 뇌 관류 변화 평가를 위한 3D 분할이 포함된 MR 관류 영상, 그리고 수술 전 및 퇴원 시 시행된 동일한 검사(NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, Kohs Block Design 및 Stroop 검사)를 사용한 반복 신경학적 및 신경심리학적 평가를 포함하는 추적 평가를 받을 것입니다.

종점 평가

1차 종점(수술 후 초기 평가):

1. 수술 후 1-3일 이내 CTA로 평가된 우회로 개통성.
2. 수술 후 3-5일에 ASL MR 관류 영상으로 평가된 뇌 관류 개선, 3D 분할 및 정량적 관류 매핑 포함, 그리고 뇌 과관류 증후군 존재 평가.
3. 수술 주변기 뇌졸중, 일과성 뇌허혈발작(TIA) 또는 기타 시술 관련 합병증을 포함한 수술 안전성 결과.

2차 종점(6개월 추적):

1. 임상 결과: 모든 뇌졸중 사건 또는 사망 발생.
2. 영상 결과: 장기적 우회로 개통성 평가 및 공여 STA 가지의 구경 측정을 위한 두경부 CTA와 지속적 뇌 관류 변화 평가를 위한 MR 관류 영상.
3. 기능적 및 인지 기능 개선: 수술 전 및 퇴원 시와 동일한 표준화된 검사를 사용한 신경학적 및 신경심리학적 평가.
4. 수술 전후 6개월 후 MRI 관류는 3D 프로그램 모델에서 비교되며 신경학적 및 인지 변화와 상관관계가 분석될 것이고, 공여 STA 가지 데이터와의 추가 상관관계도 분석될 것입니다. 데이터 처리. 수집된 모든 데이터는 데이터베이스에 세심하게 입력될 것이며, 재혈관화 진행, 측부 순환 발달 및 신경학적 및 인지 변화와 상관관계가 있는 관류 변화가 평가될 것입니다. 모든 데이터는 패턴 및 상관관계를 식별하기 위한 통계 처리 및 분석, 그리고 측부 발달 및 정신신경학적 역동성을 평가하기 위한 생존 분석을 거칠 것입니다. 모든 참가자는 계획된 6개월 추적 기간 동안 연구 방문을 완료할 것으로 예상됩니다.