Eficácia dos Métodos Cirúrgicos e de Diagnóstico na Doença Oclusiva Vascular Cerebral

Seleção de pacientes. Pacientes com oclusão da ACI assintomática ou sintomática submetidos a bypass STA-ACM no centro neurocirúrgico serão prospectivamente inscritos entre agosto de 2025 e dezembro de 2027. Antes da inscrição, todos os participantes fornecerão consentimento informado por escrito em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsínquia.

A avaliação pré-operatória incluirá angiografia por tomografia computorizada (CTA), ressonância magnética (RM), angiografia por subtração digital (DSA) e avaliações neurológicas e neuropsicológicas abrangentes. A ressonância magnética também será utilizada para excluir pacientes com enfartes territoriais extensos. Apenas pacientes com oclusão da ACI confirmada radiologicamente e hipoperfusão cerebral documentada por ressonância magnética com arterial spin labeling (ASL) no território vascular afetado que sejam submetidos a bypass STA-ACM serão incluídos.

A coorte do estudo será recrutada no Centro Nacional de Neurocirurgia em Astana através de uma colaboração multidisciplinar envolvendo neurocirurgiões, radiologistas, neurologistas e neuropsicólogos. Todos os dados serão recolhidos utilizando formulários de relato de casos padronizados e posteriormente inseridos numa base de dados unificada e segura. A confidencialidade do paciente será garantida através de codificação rigorosa e anonimização de identificadores pessoais e números de identificação de registos médicos (MRINs).

Variáveis do estudo. A recolha de dados incluirá as seguintes variáveis:

Características demográficas: Idade, género, local de nascimento, nacionalidade, situação profissional, profissão e nível de educação. Histórico médico: Histórico médico e cirúrgico anterior, início de AIT ou AVC, fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilação auricular), comorbilidades (incluindo doenças genéticas), cirurgias anteriores, cuidados de seguimento em curso, medicação atual e IMC. Estado clínico, neurológico e cognitivo: Achados do exame neurológico basal, pontuações na Escala de Rankin Modificada (mRS) e na Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS), histórico de convulsões, medidas de qualidade de vida, indicadores de reserva cognitiva (nível educacional e complexidade ocupacional) e envolvimento em atividades cognitivamente estimulantes serão avaliados. Fatores de estilo de vida: Estado tabágico, hábitos alimentares, atividade física, consumo de álcool, qualidade do sono, frequência de férias, uso de tabaco e outros fatores de estilo de vida. Parâmetros radiológicos e hemodinâmicos: Localização e extensão da oclusão da artéria carótida interna; padrões de circulação colateral; configuração do Círculo de Willis; métricas de perfusão ASL; índices de assimetria do fluxo sanguíneo cerebral (CBF); carga de enfarte; hiperintensidades da substância branca; e patência do bypass pós-operatório e diâmetro da STA pré e pós-operatório.

Procedimentos do estudo. Para avaliar a oclusão da ACI, será realizada uma avaliação de três níveis utilizando métodos instrumentais. Esta abordagem abrangente inclui CTA dos vasos da cabeça e pescoço, sequências especializadas de RM ASL e Time-of-flight (TOF), e uma avaliação confirmatória da oclusão durante a DSA. Todos os estudos de imagem serão realizados e interpretados por neurorradiologistas e neurocirurgiões experientes, com os achados revistos em colaboração.

Todos os pacientes serão submetidos a CTA dos vasos da cabeça e pescoço com uma espessura de corte de 0,5-0,625 mm para confirmar a oclusão da artéria carótida interna e medir o diâmetro do ramo doador da STA a 2 mm distal à sua bifurcação.

Para avaliar o fluxo sanguíneo cerebral (CBF) e determinar a extensão da insuficiência cerebrovascular, estudos de perfusão por RM serão realizados antes da cirurgia em RM de 1,5 ou 3 Tesla. O principal método de perfusão será o ASL, que fornecerá valores quantitativos de CBF, avaliará o grau de défice de perfusão e revelará sinais de circulação colateral compensatória com base na presença de artefatos de trânsito arterial (ATA). A angiografia cerebral seletiva será realizada utilizando um sistema de angiografia por subtração digital biplano (Artis Zee, Siemens) com um cateter guia 6F a uma taxa de captura de 7,5 imagens por segundo. A avaliação angiográfica avaliará a presença de artérias comunicantes, a completude do Círculo de Willis e a extensão da circulação colateral. A compensação hemodinâmica será quantificada analisando os tempos de enchimento e atrasos de fase através das fases arterial, parenquimatosa e venosa, expressos em imagens. A análise de imagem será conduzida utilizando o software de angiografia Siemens Artis Q para garantir medições precisas e reprodutíveis.

Avaliação do estado neurológico. O grau de défice neurológico antes e após a cirurgia será avaliado por um neurologista utilizando os achados do exame neurológico basal, as pontuações na Escala de Rankin Modificada (mRS) e na Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS). As consequências de AVC prévio também serão avaliadas com a Escala de Rankin Modificada (mRS)15 e o Questionário de Atividades Funcionais (FAQ)16. Pré-operatóriamente e seis meses após a cirurgia, todos os pacientes serão avaliados sob um protocolo de diagnóstico unificado, com os resultados recolhidos e registados separadamente antes de serem inseridos numa base de dados geral com codificação rigorosa de dados pessoais.

Avaliação da função cognitiva. As alterações na função cognitiva antes e após a cirurgia e seis meses pós-operatórios serão avaliadas utilizando testes neuropsicológicos, medindo tanto o QI verbal como o não verbal. Uma bateria padronizada de testes neuropsicológicos será administrada por um psicólogo para avaliar a cognição global, memória, habilidades visuoespaciais e função executiva. A Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) será utilizada como ferramenta de rastreio para a função cognitiva global, avaliando domínios incluindo atenção, funções executivas, memória, linguagem, habilidades visuoespaciais, abstração e orientação17. O Teste de Aprendizagem Verbal Auditiva de Rey (RAVLT) será empregue para avaliar o desempenho de aprendizagem e memória verbal, incluindo recordação imediata, recordação tardia e memória de reconhecimento18. O teste não verbal de Desenho de Blocos de Kohs será utilizado para avaliar o raciocínio visuoespacial, resolução de problemas e coordenação perceptivo-motora, exigindo que os participantes reproduzam padrões geométricos com blocos coloridos19. O Teste de Stroop será aplicado para medir a atenção seletiva, velocidade de processamento e flexibilidade cognitiva, avaliando a capacidade de inibir interferência cognitiva20.

Tratamento. Todos os pacientes elegíveis com oclusão da ACI serão submetidos à cirurgia padrão de bypass STA-ACM realizada por neurocirurgiões experientes. O procedimento será realizado utilizando uma técnica de anastomose microcirúrgica término-lateral padronizada, que está bem estabelecida e é rotineiramente realizada pelos cirurgiões participantes21. A seleção intraoperatória do ramo doador da STA e do segmento receptor da ACM será baseada no diâmetro do vaso, características de fluxo e acessibilidade cirúrgica. A patência do bypass intraoperatório será avaliada utilizando a técnica da "torneira"21 em combinação com angiografia microscópica com verde de indocianina (ICG) para garantir fluxo adequado através da anastomose.

Avaliação da perfusão intraoperatória e direção do fluxo sanguíneo A perfusão intraoperatória e a direção do fluxo sanguíneo serão avaliadas utilizando angiografia fluorescente com verde de indocianina com o microscópio Karl Zeiss Pentera 8000 equipado com tecnologia FLOW 800, que permite visualização em tempo real dos vasos cerebrais. Todos os dados serão processados e analisados para criar um mapa de cores representando atrasos hemodinâmicos e de perfusão. Isto permite comparar parâmetros de perfusão na região da anastomose antes e após a cirurgia de bypass, bem como avaliar a direção do fluxo sanguíneo e zonas de hiperperfusão no cérebro. A avaliação será realizada por neurocirurgiões.

Procedimentos de estudo pós-operatórios. Dentro de 1-3 dias após a cirurgia, será realizada CTA da cabeça e pescoço para confirmar a patência do bypass, medir o calibre do ramo doador da STA e visualizar o seu trajeto. Aos 3-5 dias pós-operatórios, será realizada imagem de perfusão por RM baseada em ASL para avaliar alterações na perfusão cerebral em comparação com os estudos pré-operatórios. Segmentação 3D e mapeamento de perfusão quantitativo serão aplicados para fornecer avaliação objetiva das melhorias de perfusão regional após a cirurgia. Antes da alta hospitalar, todos os pacientes serão submetidos a uma reavaliação do estado neurológico e função cognitiva utilizando os mesmos testes padronizados que pré-operatóriamente.

Avaliação de seguimento. Aos seis meses após a cirurgia, todos os pacientes serão submetidos a avaliação de seguimento incluindo CTA da cabeça e pescoço para avaliar a patência do bypass e medir o calibre do ramo doador da STA, imagem de perfusão por RM com segmentação 3D para avaliar alterações na perfusão cerebral, e repetição das avaliações neurológicas e neuropsicológicas utilizando os mesmos testes administrados pré-operatóriamente e na alta (NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, Desenho de Blocos de Kohs e testes de Stroop).

Avaliação dos endpoints

Endpoints primários (avaliação pós-operatória precoce):

1. Patência do bypass avaliada por CTA dentro de 1-3 dias pós-operatórios.
2. Melhoria da perfusão cerebral avaliada por imagem de perfusão por RM ASL 3-5 dias pós-operatórios, incluindo segmentação 3D e mapeamento de perfusão quantitativo, bem como avaliação da presença de síndrome de hiperperfusão cerebral.
3. Resultados de segurança cirúrgica, incluindo AVC perioperatório, ataque isquémico transitório (AIT) ou outras complicações relacionadas com o procedimento.

Endpoints secundários (seguimento de seis meses):

1. Resultados clínicos: Ocorrência de quaisquer eventos de AVC ou morte.
2. Resultados de imagem: CTA da cabeça e pescoço para avaliar a patência do bypass a longo prazo e medir o calibre do ramo doador da STA e imagem de perfusão por RM para avaliar alterações sustentadas na perfusão cerebral.
3. Melhorias funcionais e na função cognitiva: Avaliações neurológicas e neuropsicológicas utilizando os mesmos testes padronizados que pré-operatóriamente e na alta.
4. Perfusões por RM pré e pós-operatórias após 6 meses serão comparadas em modelos de programa 3D e correlacionadas com alterações neurológicas e cognitivas, e correlações adicionais com dados do ramo doador da STA. Processamento de dados. Todos os dados recolhidos serão meticulosamente inseridos numa base de dados, onde o progresso da revascularização, o desenvolvimento da circulação colateral e alterações de perfusão correlacionadas com mudanças neurológicas e cognitivas serão avaliados. Todos os dados serão submetidos a processamento e análise estatística para identificar padrões e correlações, bem como análise de sobrevivência para avaliar o desenvolvimento colateral e dinâmicas psico-neurológicas. Espera-se que todos os participantes completem as visitas do estudo durante o período de seguimento planeado de 6 meses.