Skuteczność chirurgicznych i diagnostycznych metod w chorobie niedrożności naczyń mózgowych

Wybór pacjentów. Pacjenci z bezobjawową lub objawową okluzją ICA poddani pomostowi STA-MCA w ośrodku neurochirurgicznym będą prospektywnie rekrutowani między sierpniem 2025 a grudniem 2027. Przed rejestracją wszyscy uczestnicy dostarczą pisemną świadomą zgodę zgodnie z etycznymi wytycznymi Deklaracji Helsińskiej.

Ocena przedoperacyjna będzie obejmować angiografię tomografii komputerowej (CTA), obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), cyfrową angiografię subtrakcyjną (DSA) oraz kompleksowe oceny neurologiczne i neuropsychologiczne. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego będzie również stosowane do wykluczenia pacjentów z rozległymi zawałami terytorialnymi. Włączeni zostaną tylko pacjenci z radiologicznie potwierdzoną okluzją ICA i udokumentowaną w MRI z arterial spin labeling (ASL) mózgową hipoperfuzją w dotkniętym obszarze naczyniowym, którzy przechodzą pomost STA-MCA.

Kohorta badana będzie rekrutowana w Narodowym Centrum Neurochirurgii w Astanie poprzez multidyscyplinarną współpracę obejmującą neurochirurgów, radiologów, neurologów i neuropsychologów. Wszystkie dane będą zbierane przy użyciu standaryzowanych formularzy raportów przypadków, a następnie wprowadzane do ujednoliconej, bezpiecznej bazy danych. Poufność pacjentów będzie zapewniona poprzez ścisłe kodowanie i anonimizację identyfikatorów osobowych oraz numerów identyfikacyjnych dokumentacji medycznej (MRIN).

Zmienne badania. Zbieranie danych będzie obejmować następujące zmienne:

Charakterystyki demograficzne: Wiek, płeć, miejsce urodzenia, narodowość, status zatrudnienia, zawód i poziom wykształcenia. Historia medyczna: Przebyte choroby i operacje, początek TIA lub udaru, czynniki ryzyka naczyniowego (nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemia, migotanie przedsionków), choroby współistniejące (w tym zaburzenia genetyczne), wcześniejsze operacje, bieżąca opieka kontrolna, aktualne leki i BMI. Status kliniczny, neurologiczny i poznawczy: Wyniki badania neurologicznego wyjściowego, wyniki w skali zmodyfikowanej Rankina (mRS) i skali udaru Narodowych Instytutów Zdrowia (NIHSS), historia napadów padaczkowych, miary jakości życia, wskaźniki rezerwy poznawczej (osiągnięcia edukacyjne i złożoność zawodowa) oraz zaangażowanie w stymulujące poznawczo aktywności będą oceniane. Czynniki stylu życia: Status palenia, nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna, spożycie alkoholu, jakość snu, częstotliwość urlopów, używanie tytoniu i inne czynniki stylu życia. Parametry radiologiczne i hemodynamiczne: Lokalizacja i długość okluzji tętnicy szyjnej wewnętrznej; wzorce krążenia obocznego; konfiguracja koła tętniczego Willisa; metryki perfuzji ASL; wskaźniki asymetrii przepływu mózgowego (CBF); obciążenie zawałowe; hiperintensywności istoty białej; oraz drożność pomostu pooperacyjnego i średnica STA przed i po operacji.

Procedury badania. Do oceny okluzji ICA zostanie przeprowadzona trzypoziomowa ocena przy użyciu metod instrumentalnych. To kompleksowe podejście obejmuje CTA naczyń głowy i szyi, specjalistyczne sekwencje MRI ASL i Time-of-flight (TOF) oraz potwierdzającą ocenę okluzji podczas DSA. Wszystkie badania obrazowe będą wykonywane i interpretowane przez doświadczonych neuroradiologów i neurochirurgów, a wyniki będą omawiane wspólnie.

Wszyscy pacjenci przejdą CTA naczyń głowy i szyi z grubością skanu 0,5-0,625 mm w celu potwierdzenia okluzji tętnicy szyjnej wewnętrznej i zmierzenia średnicy gałęzi dawcy STA w odległości 2 mm dystalnie od jej bifurkacji.

Do oceny przepływu mózgowego (CBF) i określenia stopnia niewydolności naczyniowo-mózgowej przed operacją zostaną przeprowadzone badania perfuzji MRI na aparacie 1,5 lub 3 Tesla. Główną metodą perfuzji będzie ASL, która dostarczy ilościowe wartości CBF, oceni stopień deficytu perfuzji i ujawni oznaki kompensacyjnego krążenia obocznego na podstawie obecności artefaktów przejścia tętniczego (ATA). Selektywna angiografia mózgowa zostanie wykonana przy użyciu biplanarnego systemu cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (Artis Zee, Siemens) z prowadnicą 6F przy częstotliwości 7,5 klatek na sekundę. Ocena angiograficzna oceni obecność tętnic łączących, kompletność koła tętniczego Willisa i zakres krążenia obocznego. Kompensacja hemodynamiczna zostanie skwantyfikowana poprzez analizę czasów wypełniania i opóźnień fazowych w fazach tętniczej, miąższowej i żylnej, wyrażonych w klatkach. Analiza obrazu zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania do angiografii Siemens Artis Q w celu zapewnienia dokładnych i powtarzalnych pomiarów.

Ocena stanu neurologicznego. Stopień deficytu neurologicznego przed i po operacji będzie oceniany przez neurologa przy użyciu wyników badania neurologicznego wyjściowego, skali zmodyfikowanej Rankina (mRS) i skali udaru Narodowych Instytutów Zdrowia (NIHSS). Konsekwencje wcześniejszego udaru będą również oceniane za pomocą zmodyfikowanej skali Rankina (mRS)15 i Kwestionariusza Aktywności Funkcjonalnej (FAQ)16. Przed operacją i sześć miesięcy po operacji wszyscy pacjenci będą oceniani według ujednoliconego protokołu diagnostycznego, a wyniki będą zbierane i rejestrowane oddzielnie przed wprowadzeniem ich do ogólnej bazy danych ze ścisłym kodowaniem danych osobowych.

Ocena funkcji poznawczych. Zmiany w funkcji poznawczej przed i po operacji oraz sześć miesięcy po operacji będą oceniane przy użyciu testów neuropsychologicznych, mierzących zarówno werbalne, jak i niewerbalne IQ. Standaryzowany zestaw testów neuropsychologicznych zostanie przeprowadzony przez psychologa w celu oceny globalnej sprawności poznawczej, pamięci, umiejętności wzrokowo-przestrzennych i funkcji wykonawczych. Montrealski Test Oceny Poznawczej (MoCA) zostanie użyty jako narzędzie przesiewowe do oceny globalnej sprawności poznawczej, oceniając domeny w tym uwagę, funkcje wykonawcze, pamięć, język, umiejętności wzrokowo-przestrzenne, abstrakcję i orientację17. Test Uczenia się Słuchowego i Werbalnego Reya (RAVLT) zostanie zastosowany do oceny werbalnego uczenia się i pamięci, w tym natychmiastowego przypominania, opóźnionego przypominania i pamięci rozpoznawczej18. Niewerbalny test układania wzorów z klocków Kohsa zostanie użyty do oceny rozumowania wzrokowo-przestrzennego, rozwiązywania problemów i koordynacji percepcyjno-motorycznej poprzez wymaganie od uczestników odtwarzania geometrycznych wzorów za pomocą kolorowych klocków19. Test Stroopa zostanie zastosowany do pomiaru selektywnej uwagi, szybkości przetwarzania i elastyczności poznawczej poprzez ocenę zdolności do hamowania interferencji poznawczej20.

Leczenie. Wszyscy kwalifikujący się pacjenci z okluzją ICA przejdą standardową operację pomostu STA-MCA wykonaną przez doświadczonych neurochirurgów. Zabieg będzie przeprowadzany przy użyciu standaryzowanej techniki mikrochirurgicznej zespolenia koniec-do-boku, która jest dobrze ugruntowana i rutynowo wykonywana przez uczestniczących chirurgów21. Wewnątrzoperacyjny wybór gałęzi dawcy STA i odcinka biorcy MCA będzie oparty na średnicy naczynia, charakterystykach przepływu i dostępności chirurgicznej. Wewnątrzoperacyjna drożność pomostu będzie oceniana przy użyciu techniki "kranu"21 w połączeniu z mikroskopową angiografią z zielenią indocyjaninową (ICG) w celu zapewnienia odpowiedniego przepływu przez zespolenie.

Ocena perfuzji wewnątrzoperacyjnej i kierunku przepływu krwi Perfuzja wewnątrzoperacyjna i kierunek przepływu krwi będą oceniane przy użyciu fluorescencyjnej angiografii z zielenią indocyjaninową z mikroskopem Karl Zeiss Pentera 8000 wyposażonym w technologię FLOW 800, która umożliwia wizualizację naczyń mózgowych w czasie rzeczywistym. Wszystkie dane będą przetwarzane i analizowane w celu stworzenia mapy kolorów przedstawiającej opóźnienia hemodynamiczne i perfuzyjne. Umożliwia to porównanie parametrów perfuzji w obszarze zespolenia przed i po operacji pomostu, a także ocenę kierunku przepływu krwi i stref hiperperfuzji w mózgu. Ocena będzie przeprowadzana przez neurochirurgów.

Procedury pooperacyjne badania.W ciągu 1-3 dni po operacji zostanie wykonane CTA głowy i szyi w celu potwierdzenia drożności pomostu, zmierzenia kalibru gałęzi dawcy STA i wizualizacji jego przebiegu. W 3-5 dni po operacji zostanie przeprowadzone obrazowanie perfuzji MR oparte na ASL w celu oceny zmian perfuzji mózgowej w porównaniu z badaniami przedoperacyjnymi. Zostanie zastosowana segmentacja 3D i ilościowe mapowanie perfuzji w celu zapewnienia obiektywnej oceny regionalnych popraw perfuzji po operacji. Przed wypisem ze szpitala wszyscy pacjenci przejdą powtórną ocenę stanu neurologicznego i funkcji poznawczych przy użyciu tych samych standaryzowanych testów co przed operacją.

Ocena kontrolna. Sześć miesięcy po operacji wszyscy pacjenci przejdą ocenę kontrolną obejmującą CTA głowy i szyi w celu oceny drożności pomostu i zmierzenia kalibru gałęzi dawcy STA, obrazowanie perfuzji MR z segmentacją 3D w celu oceny zmian perfuzji mózgowej oraz powtórną ocenę neurologiczną i neuropsychologiczną przy użyciu tych samych testów przeprowadzonych przed operacją i przy wypisie (NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, układanie wzorów z klocków Kohsa i testy Stroopa).

Ocena punktów końcowych

Pierwszorzędowe punkty końcowe (wczesna ocena pooperacyjna):

1. Drożność pomostu oceniona za pomocą CTA w ciągu 1-3 dni po operacji.
2. Poprawa perfuzji mózgowej oceniona za pomocą obrazowania perfuzji MR ASL 3-5 dni po operacji, w tym segmentacji 3D i ilościowego mapowania perfuzji, a także oceny obecności zespołu hiperperfuzji mózgowej.
3. Wyniki bezpieczeństwa chirurgicznego, w tym udar okołooperacyjny, przemijający atak niedokrwienny (TIA) lub inne powikłania związane z procedurą.

Drugorzędowe punkty końcowe (sześciomiesięczna obserwacja):

1. Wyniki kliniczne: Wystąpienie jakichkolwiek zdarzeń udarowych lub zgon.
2. Wyniki obrazowe: CTA głowy i szyi w celu oceny długoterminowej drożności pomostu i zmierzenia kalibru gałęzi dawcy STA oraz obrazowanie perfuzji MR w celu oceny utrzymujących się zmian perfuzji mózgowej.
3. Poprawy funkcjonalne i poznawcze: Oceny neurologiczne i neuropsychologiczne przy użyciu tych samych standaryzowanych testów co przed operacją i przy wypisie.
4. Perfuzje MRI przed i po operacji po 6 miesiącach będą porównywane w modelach programów 3D i korelowane ze zmianami neurologicznymi i poznawczymi, a dodatkowe korelacje z gałęzią dawcy STA Przetwarzanie danych. Wszystkie zebrane dane będą skrupulatnie wprowadzane do bazy danych, gdzie będą oceniane postępy rewaskularyzacji, rozwój krążenia obocznego oraz zmiany perfuzji skorelowane ze zmianami neurologicznymi i poznawczymi. Wszystkie dane przejdą statystyczne przetwarzanie i analizę w celu identyfikacji wzorców i korelacji, a także analizę przeżycia w celu oceny rozwoju krążenia obocznego i dynamiki psychoneurologicznej. Oczekuje się, że wszyscy uczestnicy ukończą wizyty badawcze w planowanym 6-miesięcznym okresie obserwacji.