Эффективность хирургических и диагностических методов при церебральной сосудистой окклюзионной болезни

Отбор пациентов. Пациенты с бессимптомной или симптоматической окклюзией ВСА, которым выполняется шунтирование ПВС-СМА в нейрохирургическом центре, будут проспективно включены в период с августа 2025 года по декабрь 2027 года. До регистрации все участники предоставят письменное информированное согласие в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации.

Предоперационное обследование будет включать компьютерно-томографическую ангиографию (КТА), магнитно-резонансную томографию (МРТ), цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА), а также комплексные неврологические и нейропсихологические оценки. Магнитно-резонансная томография также будет использоваться для исключения пациентов с обширными территориальными инфарктами. Будут включены только пациенты с рентгенологически подтвержденной окклюзией ВСА и церебральной гипоперфузией в пораженном сосудистом бассейне, документированной с помощью МРТ с артериальной спиновой маркировкой (ASL), которым выполняется шунтирование ПВС-СМА.

Когорта исследования будет набрана в Национальном центре нейрохирургии в Астане посредством междисциплинарного сотрудничества с участием нейрохирургов, радиологов, неврологов и нейропсихологов. Все данные будут собираться с использованием стандартизированных карт отчетности о случаях и впоследствии вноситься в единую защищенную базу данных. Конфиденциальность пациентов будет обеспечена за счет строгого кодирования и анонимизации персональных идентификаторов и номеров медицинских записей (MRIN).

Переменные исследования. Сбор данных будет включать следующие переменные:

Демографические характеристики: возраст, пол, место рождения, национальность, статус занятости, профессия и уровень образования. Медицинский анамнез: прошлый медицинский и хирургический анамнез, начало ТИА или инсульта, сосудистые факторы риска (гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, фибрилляция предсердий), сопутствующие заболевания (включая генетические расстройства), предыдущие операции, текущее диспансерное наблюдение, текущие лекарства и ИМТ. Клинический, неврологический и когнитивный статус: будут оценены результаты базового неврологического обследования, баллы по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) и шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), история судорог, показатели качества жизни, индикаторы когнитивного резерва (уровень образования и сложность профессии) и участие в когнитивно-стимулирующих видах деятельности. Факторы образа жизни: статус курения, пищевые привычки, физическая активность, потребление алкоголя, качество сна, частота отпусков, употребление табака и другие факторы образа жизни. Радиологические и гемодинамические параметры: локализация и протяженность окклюзии внутренней сонной артерии; паттерны коллатерального кровообращения; конфигурация Виллизиева круга; показатели перфузии ASL; индексы асимметрии церебрального кровотока (CBF); объем инфаркта; гиперинтенсивности белого вещества; а также проходимость шунта после операции и диаметр ПВС до и после операции.

Процедуры исследования. Для оценки окклюзии ВСА будет проведена трехэтапная оценка с использованием инструментальных методов. Этот комплексный подход включает КТА сосудов головы и шеи, специализированные последовательности МРТ ASL и Time-of-flight (TOF), а также подтверждающую оценку окклюзии во время ЦСА. Все визуализационные исследования будут выполнены и интерпретированы опытными нейрорадиологами и нейрохирургами, а результаты будут рассмотрены совместно.

Все пациенты пройдут КТА сосудов головы и шеи с толщиной среза 0,5-0,625 мм для подтверждения окклюзии внутренней сонной артерии и измерения диаметра донорской ветви ПВС на расстоянии 2 мм дистальнее ее бифуркации.

Для оценки церебрального кровотока (CBF) и определения степени цереброваскулярной недостаточности перед операцией будут проведены исследования перфузии МРТ на аппарате МРТ 1,5 или 3 Тесла. Основным методом перфузии будет ASL, который предоставит количественные значения CBF, оценит степень дефицита перфузии и выявит признаки компенсаторного коллатерального кровообращения на основе наличия артериальных транзитных артефактов (ATA). Селективная церебральная ангиография будет выполнена с использованием биплановой системы цифровой субтракционной ангиографии (Artis Zee, Siemens) с направляющим катетером 6F при частоте кадров 7,5 кадров в секунду. Ангиографическая оценка будет оценивать наличие соединительных артерий, полноту Виллизиева круга и степень коллатерального кровообращения. Гемодинамическая компенсация будет количественно определена путем анализа времени наполнения и фазовых задержок в артериальной, паренхиматозной и венозной фазах, выраженных в кадрах. Анализ изображений будет проводиться с использованием программного обеспечения для ангиографии Siemens Artis Q для обеспечения точных и воспроизводимых измерений.

Оценка неврологического статуса. Степень неврологического дефицита до и после операции будет оценена неврологом с использованием результатов базового неврологического обследования, баллов по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) и шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS). Последствия предшествующего инсульта также будут оценены с помощью модифицированной шкалы Рэнкина (mRS)15 и Опросника функциональной активности (FAQ)16. До операции и через шесть месяцев после операции все пациенты будут оценены по единому диагностическому протоколу, при этом результаты будут собраны и записаны отдельно перед внесением их в общую базу данных со строгим кодированием персональных данных.

Оценка когнитивных функций. Изменения когнитивных функций до и после операции, а также через шесть месяцев после операции будут оценены с помощью нейропсихологических тестов, измеряющих как вербальный, так и невербальный IQ. Стандартизированный набор нейропсихологических тестов будет проведен психологом для оценки общей когнитивной функции, памяти, зрительно-пространственных навыков и исполнительных функций. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) будет использоваться в качестве скринингового инструмента для общей когнитивной функции, оценивая такие области, как внимание, исполнительные функции, память, речь, зрительно-пространственные навыки, абстракция и ориентация17. Тест слухового вербального обучения Рея (RAVLT) будет использоваться для оценки вербального обучения и производительности памяти, включая немедленное воспроизведение, отсроченное воспроизведение и узнавание18. Невербальный тест кубиков Кооса будет использоваться для оценки зрительно-пространственного мышления, решения проблем и перцептивно-моторной координации, требуя от участников воспроизведения геометрических узоров с помощью цветных кубиков19. Тест Струпа будет применен для измерения избирательного внимания, скорости обработки информации и когнитивной гибкости путем оценки способности подавлять когнитивные помехи20.

Лечение. Все подходящие пациенты с окклюзией ВСА пройдут стандартную операцию шунтирования ПВС-СМА, выполняемую опытными нейрохирургами. Процедура будет выполнена с использованием стандартизированной микрохирургической техники анастомоза конец-в-бок, которая хорошо зарекомендовала себя и регулярно выполняется участвующими хирургами21. Интраоперационный выбор донорской ветви ПВС и реципиентного сегмента СМА будет основан на диаметре сосуда, характеристиках кровотока и хирургической доступности. Интраоперационная проходимость шунта будет оценена с использованием техники "крана"21 в сочетании с микроскопической ангиографией с индоцианином зеленым (ICG) для обеспечения адекватного кровотока через анастомоз.

Оценка интраоперационной перфузии и направления кровотока Интраоперационная перфузия и направление кровотока будут оценены с использованием флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым на микроскопе Karl Zeiss Pentera 8000, оснащенном технологией FLOW 800, которая позволяет визуализировать церебральные сосуды в реальном времени. Все данные будут обработаны и проанализированы для создания цветовой карты, изображающей гемодинамические и перфузионные задержки. Это позволяет сравнивать параметры перфузии в области анастомоза до и после операции шунтирования, а также оценивать направление кровотока и зоны гиперперфузии в мозге. Оценка будет выполнена нейрохирургами.

Послеоперационные процедуры исследования. В течение 1-3 дней после операции будет выполнена КТА головы и шеи для подтверждения проходимости шунта, измерения калибра донорской ветви ПВС и визуализации ее хода. На 3-5 день после операции будет проведена МР-перфузионная визуализация на основе ASL для оценки изменений церебральной перфузии по сравнению с предоперационными исследованиями. Будут применены 3D-сегментация и количественное картирование перфузии для объективной оценки региональных улучшений перфузии после операции. Перед выпиской из стационара все пациенты пройдут повторную оценку неврологического статуса и когнитивных функций с использованием тех же стандартизированных тестов, что и до операции.

Оценка при последующем наблюдении. Через шесть месяцев после операции все пациенты пройдут оценку при последующем наблюдении, включая КТА головы и шеи для оценки проходимости шунта и измерения калибра донорской ветви ПВС, МР-перфузионную визуализацию с 3D-сегментацией для оценки изменений церебральной перфузии, а также повторные неврологические и нейропсихологические оценки с использованием тех же тестов, которые проводились до операции и при выписке (NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, кубики Кооса и тест Струпа).

Оценка конечных точек

Первичные конечные точки (ранняя послеоперационная оценка):

1. Проходимость шунта, оцененная с помощью КТА в течение 1-3 дней после операции.
2. Улучшение церебральной перфузии, оцененное с помощью МР-перфузионной визуализации ASL через 3-5 дней после операции, включая 3D-сегментацию и количественное картирование перфузии, а также оценку наличия синдрома церебральной гиперперфузии.
3. Результаты хирургической безопасности, включая периоперационный инсульт, транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или другие осложнения, связанные с процедурой.

Вторичные конечные точки (шестимесячное наблюдение):

1. Клинические исходы: возникновение любых событий инсульта или смерти.
2. Визуализационные исходы: КТА головы и шеи для оценки долгосрочной проходимости шунта и измерения калибра донорской ветви ПВС, а также МР-перфузионная визуализация для оценки устойчивых изменений церебральной перфузии.
3. Улучшения функционального состояния и когнитивных функций: неврологические и нейропсихологические оценки с использованием тех же стандартизированных тестов, что и до операции и при выписке.
4. МР-перфузии до и после операции через 6 месяцев будут сравниваться в 3D-программных моделях и коррелироваться с неврологическими и когнитивными изменениями, а также с дополнительными корреляциями с донорской ветвью ПВС. Обработка данных. Все собранные данные будут тщательно внесены в базу данных, где будут оценены прогресс реваскуляризации, развитие коллатерального кровообращения и изменения перфузии, коррелирующие с неврологическими и когнитивными сдвигами. Все данные пройдут статистическую обработку и анализ для выявления закономерностей и корреляций, а также анализ выживаемости для оценки развития коллатералей и психоневрологической динамики. Ожидается, что все участники завершат визиты исследования в течение запланированного 6-месячного периода наблюдения.