Efficacité des méthodes chirurgicales et diagnostiques dans la maladie occlusive cérébrovasculaire

Sélection des patients. Les patients présentant une occlusion asymptomatique ou symptomatique de l'artère carotide interne (ACI) subissant un pontage STA-MCA au centre neurochirurgical seront recrutés prospectivement entre août 2025 et décembre 2027. Avant l'inscription, tous les participants fourniront un consentement éclairé écrit conformément aux directives éthiques de la Déclaration d'Helsinki.

L'évaluation préopératoire inclura une angioscanner (CTA), une imagerie par résonance magnétique (IRM), une angiographie par soustraction numérique (DSA), ainsi que des évaluations neurologiques et neuropsychologiques complètes. L'imagerie par résonance magnétique sera également utilisée pour exclure les patients présentant des infarctus territoriaux étendus. Seuls les patients avec une occlusion de l'ACI confirmée radiologiquement et une hypoperfusion cérébrale documentée par IRM avec marquage de spin artériel (ASL) dans le territoire vasculaire affecté, qui subissent un pontage STA-MCA, seront inclus.

La cohorte de l'étude sera recrutée au Centre national de neurochirurgie d'Astana grâce à une collaboration multidisciplinaire impliquant des neurochirurgiens, des radiologues, des neurologues et des neuropsychologues. Toutes les données seront collectées à l'aide de formulaires de rapport de cas standardisés et ensuite saisies dans une base de données unifiée et sécurisée. La confidentialité des patients sera assurée par un codage strict et une anonymisation des identifiants personnels et des numéros d'identification des dossiers médicaux (MRIN).

Variables de l'étude. La collecte de données inclura les variables suivantes :

Caractéristiques démographiques : Âge, sexe, lieu de naissance, nationalité, statut professionnel, profession et niveau d'éducation. Antécédents médicaux : Antécédents médicaux et chirurgicaux, début d'AIT ou d'AVC, facteurs de risque vasculaire (hypertension, diabète sucré, dyslipidémie, fibrillation auriculaire), comorbidités (y compris les troubles génétiques), chirurgies antérieures, suivi médical en cours, médicaments actuels et IMC. État clinique, neurologique et cognitif : Les résultats de l'examen neurologique de base, les scores de l'échelle de Rankin modifiée (mRS) et de l'échelle d'AVC des National Institutes of Health (NIHSS), les antécédents de crises d'épilepsie, les mesures de la qualité de vie, les indicateurs de réserve cognitive (niveau d'éducation et complexité professionnelle) et l'engagement dans des activités stimulant la cognition seront évalués. Facteurs liés au mode de vie : Statut tabagique, habitudes alimentaires, activité physique, consommation d'alcool, qualité du sommeil, fréquence des vacances, usage du tabac et autres facteurs liés au mode de vie. Paramètres radiologiques et hémodynamiques : Localisation et longueur de l'occlusion de l'artère carotide interne ; schémas de circulation collatérale ; configuration du polygone de Willis ; métriques de perfusion ASL ; indices d'asymétrie du débit sanguin cérébral (CBF) ; charge d'infarctus ; hyperintensités de la substance blanche ; et perméabilité postopératoire du pontage ainsi que le diamètre de l'artère temporale superficielle (STA) pré et postopératoire.

Procédures de l'étude. Pour évaluer l'occlusion de l'ACI, une évaluation à trois niveaux sera réalisée à l'aide de méthodes instrumentales. Cette approche complète inclut un angioscanner (CTA) des vaisseaux de la tête et du cou, des séquences IRM spécialisées ASL et Time-of-flight (TOF), et une évaluation confirmatoire de l'occlusion lors de la DSA. Toutes les études d'imagerie seront réalisées et interprétées par des neuroradiologues et neurochirurgiens expérimentés, avec une revue collaborative des résultats.

Tous les patients subiront un angioscanner (CTA) des vaisseaux de la tête et du cou avec une épaisseur de coupe de 0,5 à 0,625 mm pour confirmer l'occlusion de l'artère carotide interne et mesurer le diamètre de la branche donneuse de l'artère temporale superficielle (STA) à 2 mm distal de sa bifurcation.

Pour évaluer le débit sanguin cérébral (CBF) et déterminer l'étendue de l'insuffisance cérébrovasculaire, des études de perfusion par IRM seront réalisées avant la chirurgie sur un IRM 1,5 ou 3 Tesla. La principale méthode de perfusion sera l'ASL, qui fournira des valeurs quantitatives de CBF, évaluera le degré de déficit de perfusion et révélera des signes de circulation collatérale compensatoire basée sur la présence d'artefacts de transit artériel (ATA). Une angiographie cérébrale sélective sera réalisée à l'aide d'un système d'angiographie par soustraction numérique biplan (Artis Zee, Siemens) avec un cathéter guide 6F à un débit d'images de 7,5 images par seconde. L'évaluation angiographique évaluera la présence d'artères communicantes, l'intégrité du polygone de Willis et l'étendue de la circulation collatérale. La compensation hémodynamique sera quantifiée en analysant les temps de remplissage et les retards de phase à travers les phases artérielle, parenchymateuse et veineuse, exprimés en images. L'analyse d'image sera réalisée à l'aide du logiciel d'angiographie Siemens Artis Q pour garantir des mesures précises et reproductibles.

Évaluation de l'état neurologique. Le degré de déficit neurologique avant et après la chirurgie sera évalué par un neurologue en utilisant les résultats de l'examen neurologique de base, les scores de l'échelle de Rankin modifiée (mRS) et de l'échelle d'AVC des National Institutes of Health (NIHSS). Les conséquences d'un AVC antérieur seront également évaluées avec l'échelle de Rankin modifiée (mRS)15 et le Questionnaire d'Activités Fonctionnelles (FAQ)16. En préopératoire et six mois après la chirurgie, tous les patients seront évalués selon un protocole de diagnostic unifié, avec des résultats collectés et enregistrés séparément avant leur saisie dans une base de données générale avec un codage strict des données personnelles.

Évaluation de la fonction cognitive. Les changements de la fonction cognitive avant et après la chirurgie, et six mois postopératoires, seront évalués à l'aide de tests neuropsychologiques, mesurant à la fois le QI verbal et non verbal. Une batterie standardisée de tests neuropsychologiques sera administrée par un psychologue pour évaluer la cognition globale, la mémoire, les compétences visuospatiales et les fonctions exécutives. Le Test de Dépistage de la Démence de Montréal (MoCA) sera utilisé comme outil de dépistage de la fonction cognitive globale, évaluant les domaines incluant l'attention, les fonctions exécutives, la mémoire, le langage, les compétences visuospatiales, l'abstraction et l'orientation17. Le Test d'Apprentissage Verbal Auditif de Rey (RAVLT) sera employé pour évaluer les performances d'apprentissage et de mémoire verbale, incluant le rappel immédiat, le rappel différé et la mémoire de reconnaissance18. Le test non verbal de la Construction de Blocs de Kohs sera utilisé pour évaluer le raisonnement visuospatial, la résolution de problèmes et la coordination perceptivo-motrice en demandant aux participants de reproduire des motifs géométriques avec des blocs colorés19. Le Test de Stroop sera appliqué pour mesurer l'attention sélective, la vitesse de traitement et la flexibilité cognitive en évaluant la capacité à inhiber l'interférence cognitive20.

Traitement. Tous les patients éligibles avec une occlusion de l'ACI subiront une chirurgie standard de pontage STA-MCA réalisée par des neurochirurgiens expérimentés. La procédure sera effectuée en utilisant une technique de microchirurgie standardisée d'anastomose termino-latérale, bien établie et réalisée de routine par les chirurgiens participants21. La sélection peropératoire de la branche donneuse de l'artère temporale superficielle (STA) et du segment de l'artère cérébrale moyenne (MCA) sera basée sur le diamètre des vaisseaux, les caractéristiques du flux et l'accessibilité chirurgicale. La perméabilité peropératoire du pontage sera évaluée en utilisant la technique du "robinet"21 combinée à une angiographie microscopique à l'indocyanine verte (ICG) pour assurer un flux adéquat à travers l'anastomose.

Évaluation peropératoire de la perfusion et de la direction du flux sanguin. La perfusion peropératoire et la direction du flux sanguin seront évaluées à l'aide d'une angiographie fluorescente à l'indocyanine verte avec le microscope Karl Zeiss Pentera 8000 équipé de la technologie FLOW 800, qui permet une visualisation en temps réel des vaisseaux cérébraux. Toutes les données seront traitées et analysées pour créer une carte de couleur représentant les retards hémodynamiques et de perfusion. Cela permet de comparer les paramètres de perfusion dans la région de l'anastomose avant et après la chirurgie de pontage, ainsi que d'évaluer la direction du flux sanguin et les zones d'hyperperfusion dans le cerveau. L'évaluation sera réalisée par des neurochirurgiens.

Procédures d'étude postopératoires. Dans les 1 à 3 jours suivant la chirurgie, un angioscanner (CTA) de la tête et du cou sera réalisé pour confirmer la perméabilité du pontage, mesurer le calibre de la branche donneuse de l'artère temporale superficielle (STA) et visualiser son trajet. À 3-5 jours postopératoires, une imagerie de perfusion par IRM basée sur l'ASL sera réalisée pour évaluer les changements de perfusion cérébrale par rapport aux études préopératoires. Une segmentation 3D et une cartographie quantitative de la perfusion seront appliquées pour fournir une évaluation objective des améliorations de perfusion régionale suite à la chirurgie. Avant la sortie de l'hôpital, tous les patients subiront une réévaluation de l'état neurologique et de la fonction cognitive en utilisant les mêmes tests standardisés qu'en préopératoire.

Évaluation de suivi. À six mois après la chirurgie, tous les patients subiront une évaluation de suivi incluant un angioscanner (CTA) de la tête et du cou pour évaluer la perméabilité du pontage et mesurer le calibre de la branche donneuse de l'artère temporale superficielle (STA), une imagerie de perfusion par IRM avec segmentation 3D pour évaluer les changements de perfusion cérébrale, et des réévaluations neurologiques et neuropsychologiques en utilisant les mêmes tests administrés en préopératoire et à la sortie (NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, Construction de Blocs de Kohs et tests de Stroop).

Évaluation des critères de jugement

Critères de jugement principaux (évaluation postopératoire précoce) :

1. Perméabilité du pontage évaluée par angioscanner (CTA) dans les 1-3 jours postopératoires.
2. Amélioration de la perfusion cérébrale évaluée par imagerie de perfusion par IRM ASL 3-5 jours postopératoires, incluant la segmentation 3D et la cartographie quantitative de la perfusion, ainsi que l'évaluation de la présence d'un syndrome d'hyperperfusion cérébrale.
3. Résultats de sécurité chirurgicale, incluant un AVC périopératoire, un accident ischémique transitoire (AIT) ou d'autres complications liées à la procédure.

Critères de jugement secondaires (suivi à six mois) :

1. Résultats cliniques : Survenue de tout événement d'AVC ou décès.
2. Résultats d'imagerie : Angioscanner (CTA) de la tête et du cou pour évaluer la perméabilité à long terme du pontage et mesurer le calibre de la branche donneuse de l'artère temporale superficielle (STA) et imagerie de perfusion par IRM pour évaluer les changements durables de perfusion cérébrale.
3. Améliorations fonctionnelles et de la fonction cognitive : Évaluations neurologiques et neuropsychologiques en utilisant les mêmes tests standardisés qu'en préopératoire et à la sortie.
4. Les perfusions par IRM pré et postopératoires après 6 mois seront comparées dans des modèles de programme 3D et corrélées avec les changements neurologiques et cognitifs, et des corrélations supplémentaires avec la branche donneuse de l'artère temporale superficielle (STA) seront effectuées. Traitement des données. Toutes les données collectées seront méticuleusement saisies dans une base de données, où les progrès de la revascularisation, le développement de la circulation collatérale et les changements de perfusion corrélés avec les changements neurologiques et cognitifs seront évalués. Toutes les données subiront un traitement et une analyse statistique pour identifier des modèles et des corrélations, ainsi qu'une analyse de survie pour évaluer le développement collatéral et la dynamique psychoneurologique. Tous les participants sont censés compléter les visites de l'étude sur la période de suivi planifiée de 6 mois.