Účinnost chirurgických a diagnostických metod při cerebrální vaskulární okluzivní nemoci

Výběr pacientů. Pacienti s asymptomatickou nebo symptomatickou okluzí ICA podstupující STA-MCA bypass v neurochirurgickém centru budou prospektivně zařazeni mezi srpnem 2025 a prosincem 2027. Před registrací poskytnou všichni účastníci písemný informovaný souhlas v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace.

Předoperační vyšetření bude zahrnovat CT angiografii (CTA), magnetickou rezonanci (MRI), digitální subtrakční angiografii (DSA) a komplexní neurologická a neuropsychologická vyšetření. Magnetická rezonance bude také použita k vyloučení pacientů s rozsáhlými teritoriálními infarkty. Zařazeni budou pouze pacienti s radiologicky potvrzenou okluzí ICA a cerebrální hypoperfuzí dokumentovanou MRI s arteriální spinovou značkou (ASL) v postiženém vaskulárním teritoriu, kteří podstoupí STA-MCA bypass.

Kohorta studie bude rekrutována v Národním centru neurochirurgie v Astaně prostřednictvím multidisciplinární spolupráce zahrnující neurochirurgy, radiologické specialisty, neurology a neuropsychology. Všechna data budou shromažďována pomocí standardizovaných formulářů pro hlášení případů a následně zadána do jednotné, zabezpečené databáze. Důvěrnost pacientů bude zajištěna přísným kódováním a anonymizací osobních identifikátorů a identifikačních čísel lékařských záznamů (MRIN).

Studijní proměnné. Sběr dat bude zahrnovat následující proměnné:

Demografické charakteristiky: Věk, pohlaví, místo narození, národnost, zaměstnanecký status, profese a úroveň vzdělání. Anamnéza: Minulá lékařská a chirurgická anamnéza, začátek TIA nebo cévní mozkové příhody, cévní rizikové faktory (hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie, fibrilace síní), komorbidity (včetně genetických poruch), předchozí operace, probíhající následná péče, současné léky a BMI. Klinický, neurologický a kognitivní stav: Zjištění výchozího neurologického vyšetření, skóre modifikované Rankinovy škály (mRS) a Národního institutu pro cévní mozkové příhody (NIHSS), anamnéza záchvatů, měřítka kvality života, ukazatele kognitivní rezervy (vzdělání a pracovní složitost) a zapojení do kognitivně stimulujících aktivit budou hodnoceny. Životní styl: Kouření, stravovací návyky, fyzická aktivita, konzumace alkoholu, kvalita spánku, frekvence dovolené, užívání tabáku a další faktory životního stylu. Radiologické a hemodynamické parametry: Lokalizace a délka okluze vnitřní krkavice; vzory kolaterální cirkulace; konfigurace Willisova okruhu; metriky perfuze ASL; indexy asymetrie cerebrálního průtoku krve (CBF); zátěž infarktem; hyperintenzity bílé hmoty; a pooperační průchodnost bypassu a průměr STA před a po operaci.

Studijní postupy. Pro vyhodnocení okluze ICA bude provedeno tříúrovňové vyšetření pomocí instrumentálních metod. Tento komplexní přístup zahrnuje CTA cév hlavy a krku, specializované sekvence MRI ASL a Time-of-flight (TOF) a potvrzující vyšetření okluze během DSA. Všechny zobrazovací studie budou provedeny a interpretovány zkušenými neuroradiology a neurochirurgy, přičemž nálezy budou přezkoumány společně.

Všichni pacienti podstoupí CTA cév hlavy a krku s tloušťkou řezu 0,5-0,625 mm k potvrzení okluze vnitřní krkavice a k měření průměru dárčí větve STA 2 mm distálně od její bifurkace.

Pro vyhodnocení cerebrálního průtoku krve (CBF) a stanovení rozsahu cerebrovaskulární insuficience budou před operací provedeny MRI perfuzní studie na 1,5 nebo 3 Tesla MRI. Hlavní perfuzní metodou bude ASL, která poskytne kvantitativní hodnoty CBF, posoudí stupeň perfuzního deficitu a odhalí známky kompenzační kolaterální cirkulace na základě přítomnosti arteriálních tranzitních artefaktů (ATA). Selektivní cerebrální angiografie bude provedena pomocí biplanárního systému digitální subtrakční angiografie (Artis Zee, Siemens) s 6F zaváděcím katétrem při snímkové frekvenci 7,5 snímků za sekundu. Angiografické vyšetření zhodnotí přítomnost komunikujících tepen, úplnost Willisova okruhu a rozsah kolaterální cirkulace. Hemodynamická kompenzace bude kvantifikována analýzou dob plnění a fázových zpoždění napříč arteriální, parenchymální a venózní fází, vyjádřených v snímcích. Analýza obrazu bude provedena pomocí angiografického softwaru Siemens Artis Q pro zajištění přesných a reprodukovatelných měření.

Hodnocení neurologického stavu. Stupeň neurologického deficitu před a po operaci bude hodnocen neurologem pomocí zjištění výchozího neurologického vyšetření, skóre modifikované Rankinovy škály (mRS) a Národního institutu pro cévní mozkové příhody (NIHSS). Důsledky předchozí cévní mozkové příhody budou také hodnoceny pomocí modifikované Rankinovy škály (mRS)15 a Funkčního dotazníku aktivit (FAQ)16. Před operací a šest měsíců po operaci budou všichni pacienti vyšetřeni podle jednotného diagnostického protokolu, přičemž výsledky budou shromážděny a zaznamenány samostatně před jejich zadáním do obecné databáze s přísným kódováním osobních údajů.

Hodnocení kognitivních funkcí. Změny kognitivních funkcí před a po operaci a šest měsíců po operaci budou hodnoceny pomocí neuropsychologických testů měřících verbální i neverbální IQ. Psychologem bude provedena standardizovaná baterie neuropsychologických testů k hodnocení globální kognice, paměti, vizuoprostorových schopností a exekutivních funkcí. Montrealský kognitivní test (MoCA) bude použit jako screeningový nástroj pro globální kognitivní funkce, hodnotící domény včetně pozornosti, exekutivních funkcí, paměti, řeči, vizuoprostorových schopností, abstrakce a orientace17. Reyův auditivně-verbální učební test (RAVLT) bude použit k hodnocení verbálního učení a výkonu paměti, včetně bezprostředního a opožděného vybavení a rozpoznávací paměti18. Neverbální test Kohsových kostek bude použit k hodnocení vizuoprostorového uvažování, řešení problémů a percepčně-motorické koordinace tím, že účastníci budou reprodukovat geometrické vzory s barevnými kostkami19. Stroopův test bude aplikován k měření selektivní pozornosti, rychlosti zpracování a kognitivní flexibility hodnocením schopnosti inhibovat kognitivní interference20.

Léčba. Všichni způsobilí pacienti s okluzí ICA podstoupí standardní operaci STA-MCA bypass provedenou zkušenými neurochirurgy. Výkon bude proveden pomocí standardizované mikrochirurgické techniky end-to-side anastomózy, která je dobře zavedená a rutinně prováděná zúčastněnými chirurgy21. Intraoperační výběr dárčí větve STA a recipientního segmentu MCA bude založen na průměru cévy, charakteristikách průtoku a chirurgické dostupnosti. Intraoperační průchodnost bypassu bude hodnocena pomocí techniky "kohoutek"21 v kombinaci s mikroskopickou indocyaninovou zelenou (ICG) angiografií k zajištění adekvátního průtoku anastomózou.

Hodnocení intraoperační perfuze a směru průtoku krve Intraoperační perfuze a směr průtoku krve budou hodnoceny pomocí fluorescenční angiografie s indocyaninovou zelenou s mikroskopem Karl Zeiss Pentera 8000 vybaveným technologií FLOW 800, která umožňuje vizualizaci mozkových cév v reálném čase. Všechna data budou zpracována a analyzována za účelem vytvoření barevné mapy zobrazující hemodynamická a perfuzní zpoždění. To umožňuje porovnání perfuzních parametrů v oblasti anastomózy před a po operaci bypassu, stejně jako hodnocení směru průtoku krve a zón hyperperfúze v mozku. Hodnocení bude provedeno neurochirurgy.

Pooperační studijní postupy. Během 1-3 dnů po operaci bude provedena CTA hlavy a krku k potvrzení průchodnosti bypassu, změření kalibru dárčí větve STA a vizualizaci jejího průběhu. 3-5 dnů po operaci bude provedeno MR perfuzní zobrazení založené na ASL k vyhodnocení změn cerebrální perfuze ve srovnání s předoperačními studiemi. Bude aplikována 3D segmentace a kvantitativní perfuzní mapování k poskytnutí objektivního hodnocení regionálních perfuzních zlepšení po operaci. Před propuštěním z nemocnice podstoupí všichni pacienti opakované vyšetření neurologického stavu a kognitivních funkcí pomocí stejných standardizovaných testů jako před operací.

Kontrolní vyšetření. Šest měsíců po operaci podstoupí všichni pacienti kontrolní vyšetření zahrnující CTA hlavy a krku k vyhodnocení průchodnosti bypassu a změření kalibru dárčí větve STA, MR perfuzní zobrazení s 3D segmentací k posouzení změn cerebrální perfuze a opakované neurologické a neuropsychologické vyšetření pomocí stejných testů provedených před operací a při propuštění (NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, Kohsovy kostky a Stroopovy testy).

Hodnocení koncových bodů

Primární koncové body (časné pooperační hodnocení):

1. Průchodnost bypassu hodnocená CTA do 1-3 dnů po operaci.
2. Zlepšení cerebrální perfuze hodnocené ASL MR perfuzním zobrazením 3-5 dnů po operaci, včetně 3D segmentace a kvantitativní perfuzní mapy, stejně jako hodnocení přítomnosti syndromu cerebrální hyperperfúze.
3. Výsledky chirurgické bezpečnosti, včetně perioperační cévní mozkové příhody, přechodné ischemické ataky (TIA) nebo jiných komplikací souvisejících s výkonem.

Sekundární koncové body (šestiměsíční kontrola):

1. Klinické výsledky: Výskyt jakýchkoli cévních mozkových příhod nebo úmrtí.
2. Zobrazovací výsledky: CTA hlavy a krku k posouzení dlouhodobé průchodnosti bypassu a změření kalibru dárčí větve STA a MR perfuzní zobrazení k vyhodnocení trvalých změn cerebrální perfuze.
3. Zlepšení funkčních a kognitivních funkcí: Neurologická a neuropsychologická vyšetření pomocí stejných standardizovaných testů jako před operací a při propuštění.
4. MRI perfuze před a po operaci po 6 měsících budou porovnány v 3D programových modelech a korelovány s neurologickými a kognitivními změnami a další korelace s dárčí větví STA. Zpracování dat. Veškerá shromážděná data budou pečlivě zadána do databáze, kde bude vyhodnocen pokrok revaskularizace, vývoj kolaterální cirkulace a perfuzní změny korelované s neurologickými a kognitivními posuny. Všechna data projdou statistickým zpracováním a analýzou k identifikaci vzorů a korelací, stejně jako analýzou přežití k posouzení vývoje kolaterál a psychoneurologické dynamiky. Očekává se, že všichni účastníci dokončí studijní návštěvy během plánovaného 6měsíčního sledovacího období.