Efectividad de los Métodos Quirúrgicos y de Diagnóstico en la Enfermedad Oclusiva Vascular Cerebral

Selección de pacientes. Se inscribirán prospectivamente pacientes con oclusión de la arteria carótida interna (ACI) asintomática o sintomática sometidos a bypass de la arteria temporal superficial a la arteria cerebral media (STA-MCA) en el centro neuroquirúrgico entre agosto de 2025 y diciembre de 2027. Antes del registro, todos los participantes proporcionarán consentimiento informado por escrito cumpliendo las pautas éticas de la Declaración de Helsinki.

La evaluación preoperatoria incluirá angiografía por tomografía computarizada (CTA), resonancia magnética (RM), angiografía por sustracción digital (DSA) y evaluaciones neurológicas y neuropsicológicas integrales. La resonancia magnética también se empleará para excluir a pacientes con infartos territoriales extensos. Solo se incluirán pacientes con oclusión de la ACI confirmada radiológicamente e hipoperfusión cerebral documentada por resonancia magnética con marcaje de espín arterial (ASL) en el territorio vascular afectado que se sometan a bypass STA-MCA.

La cohorte del estudio se reclutará en el Centro Nacional de Neurocirugía en Astaná mediante una colaboración multidisciplinar que involucra a neurocirujanos, radiólogos, neurólogos y neuropsicólogos. Todos los datos se recopilarán utilizando formularios estandarizados de reporte de casos y posteriormente se ingresarán en una base de datos unificada y segura. La confidencialidad del paciente se garantizará mediante codificación estricta y anonimización de identificadores personales y números de identificación de historias médicas (MRIN).

Variables del estudio. La recopilación de datos incluirá las siguientes variables:

Características demográficas: Edad, género, lugar de nacimiento, nacionalidad, situación laboral, profesión y nivel educativo. Historia médica: Antecedentes médicos y quirúrgicos, inicio de AIT o ictus, factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilación auricular), comorbilidades (incluyendo trastornos genéticos), cirugías previas, seguimiento continuo, medicación actual e IMC. Estado clínico, neurológico y cognitivo: Hallazgos del examen neurológico basal, puntuaciones en la Escala de Rankin Modificada (mRS) y la Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), antecedentes de convulsiones, medidas de calidad de vida, indicadores de reserva cognitiva (nivel educativo y complejidad ocupacional) y participación en actividades cognitivamente estimulantes serán evaluados. Factores de estilo de vida: Estado tabáquico, hábitos dietéticos, actividad física, consumo de alcohol, calidad del sueño, frecuencia de vacaciones, uso de tabaco y otros factores de estilo de vida. Parámetros radiológicos y hemodinámicos: Localización y longitud de la oclusión de la arteria carótida interna; patrones de circulación colateral; configuración del Círculo de Willis; métricas de perfusión ASL; índices de asimetría del flujo sanguíneo cerebral (CBF); carga de infarto; hiperintensidades de la sustancia blanca; y permeabilidad postoperatoria del bypass y diámetro de la STA pre y postoperatorio.

Procedimientos del estudio. Para evaluar la oclusión de la ACI, se realizará una evaluación de tres niveles utilizando métodos instrumentales. Este enfoque integral incluye CTA de los vasos de cabeza y cuello, secuencias especializadas de resonancia magnética ASL y Time-of-flight (TOF), y una evaluación confirmatoria de la oclusión durante la DSA. Todos los estudios de imagen serán realizados e interpretados por neurorradiólogos y neurocirujanos experimentados, revisando los hallazgos de manera colaborativa.

Todos los pacientes se someterán a CTA de los vasos de cabeza y cuello con un grosor de corte de 0.5-0.625 mm para confirmar la oclusión de la arteria carótida interna y medir el diámetro de la rama donante de la STA a 2 mm distal a su bifurcación.

Para evaluar el flujo sanguíneo cerebral (CBF) y determinar el grado de insuficiencia cerebrovascular, se realizarán estudios de perfusión por resonancia magnética antes de la cirugía en resonadores de 1,5 o 3 Tesla. El principal método de perfusión será ASL, que proporcionará valores cuantitativos de CBF, evaluará el grado de déficit de perfusión y revelará signos de circulación colateral compensatoria basados en la presencia de artefactos de tránsito arterial (ATA). Se realizará angiografía cerebral selectiva utilizando un sistema de angiografía por sustracción digital biplano (Artis Zee, Siemens) con un catéter guía 6F a una velocidad de 7.5 imágenes por segundo. La evaluación angiográfica evaluará la presencia de arterias comunicantes, la completitud del Círculo de Willis y la extensión de la circulación colateral. La compensación hemodinámica se cuantificará analizando tiempos de llenado y retrasos de fase a través de las fases arterial, parenquimatosa y venosa, expresados en imágenes. El análisis de imágenes se realizará utilizando el software de angiografía Siemens Artis Q para garantizar mediciones precisas y reproducibles.

Evaluación del estado neurológico. El grado de déficit neurológico antes y después de la cirugía será evaluado por un neurólogo utilizando los hallazgos del examen neurológico basal, la Escala de Rankin Modificada (mRS) y la Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS). Las consecuencias de un ictus previo también se evaluarán con la Escala de Rankin Modificada (mRS)15 y el Cuestionario de Actividades Funcionales (FAQ)16. Preoperatoriamente y seis meses después de la cirugía, todos los pacientes serán evaluados bajo un protocolo de diagnóstico unificado, recopilando y registrando los resultados por separado antes de ingresarlos en una base de datos general con codificación estricta de datos personales.

Evaluación de la función cognitiva. Los cambios en la función cognitiva antes y después de la cirugía y seis meses postoperatoriamente se evaluarán utilizando pruebas neuropsicológicas, midiendo tanto el coeficiente intelectual verbal como el no verbal. Una batería estandarizada de pruebas neuropsicológicas será administrada por un psicólogo para evaluar la cognición global, memoria, habilidades visuoespaciales y función ejecutiva. La Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) se utilizará como herramienta de cribado para la función cognitiva global, evaluando dominios que incluyen atención, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, abstracción y orientación17. La Prueba de Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey (RAVLT) se empleará para evaluar el rendimiento en aprendizaje y memoria verbal, incluyendo recuerdo inmediato, recuerdo diferido y memoria de reconocimiento18. La prueba no verbal del Diseño de Bloques de Kohs se utilizará para evaluar razonamiento visuoespacial, resolución de problemas y coordinación perceptivo-motora requiriendo a los participantes reproducir patrones geométricos con bloques de colores19. La Prueba de Stroop se aplicará para medir atención selectiva, velocidad de procesamiento y flexibilidad cognitiva evaluando la capacidad de inhibir interferencia cognitiva20.

Tratamiento. Todos los pacientes elegibles con oclusión de la ACI se someterán a cirugía estándar de bypass STA-MCA realizada por neurocirujanos experimentados. El procedimiento se llevará a cabo utilizando una técnica microquirúrgica estandarizada de anastomosis término-lateral, que está bien establecida y es realizada rutinariamente por los cirujanos participantes21. La selección intraoperatoria de la rama donante de la STA y el segmento receptor de la MCA se basará en el diámetro del vaso, características de flujo y accesibilidad quirúrgica. La permeabilidad intraoperatoria del bypass se evaluará utilizando la técnica del "grifo"21 combinada con angiografía microscópica de verde de indocianina (ICG) para asegurar un flujo adecuado a través de la anastomosis.

Evaluación intraoperatoria de perfusión y dirección del flujo sanguíneo La perfusión intraoperatoria y la dirección del flujo sanguíneo se evaluarán utilizando angiografía fluorescente con verde de indocianina con el microscopio Karl Zeiss Pentera 8000 equipado con tecnología FLOW 800, que permite visualización en tiempo real de los vasos cerebrales. Todos los datos se procesarán y analizarán para crear un mapa de color que represente retrasos hemodinámicos y de perfusión. Esto permite comparar parámetros de perfusión en la región de la anastomosis antes y después de la cirugía de bypass, así como evaluar la dirección del flujo sanguíneo y zonas de hiperperfusión en el cerebro. La evaluación será realizada por neurocirujanos.

Procedimientos de estudio postoperatorios. Dentro de 1-3 días después de la cirugía, se realizará CTA de cabeza y cuello para confirmar la permeabilidad del bypass, medir el calibre de la rama donante de la STA y visualizar su trayecto. A los 3-5 días postoperatoriamente, se realizará imagen de perfusión por resonancia magnética basada en ASL para evaluar cambios en la perfusión cerebral comparados con estudios preoperatorios. Se aplicará segmentación 3D y mapeo de perfusión cuantitativo para proporcionar una evaluación objetiva de las mejoras de perfusión regional tras la cirugía. Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes se someterán a una reevaluación del estado neurológico y función cognitiva utilizando las mismas pruebas estandarizadas que preoperatoriamente.

Evaluación de seguimiento. A los seis meses después de la cirugía, todos los pacientes se someterán a evaluación de seguimiento incluyendo CTA de cabeza y cuello para evaluar la permeabilidad del bypass y medir el calibre de la rama donante de la STA, imagen de perfusión por resonancia magnética con segmentación 3D para evaluar cambios en la perfusión cerebral, y repetición de evaluaciones neurológicas y neuropsicológicas utilizando las mismas pruebas administradas preoperatoriamente y al alta (NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, Diseño de Bloques de Kohs y pruebas de Stroop).

Evaluación de puntos finales

Puntos finales primarios (evaluación postoperatoria temprana):

1. Permeabilidad del bypass evaluada por CTA dentro de 1-3 días postoperatoriamente.
2. Mejora de la perfusión cerebral evaluada por imagen de perfusión por resonancia magnética ASL 3-5 días postoperatoriamente, incluyendo segmentación 3D y mapeo de perfusión cuantitativo, así como evaluación de la presencia de síndrome de hiperperfusión cerebral.
3. Resultados de seguridad quirúrgica, incluyendo ictus perioperatorio, ataque isquémico transitorio (AIT) u otras complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Puntos finales secundarios (seguimiento a seis meses):

1. Resultados clínicos: Ocurrencia de cualquier evento de ictus o muerte.
2. Resultados de imagen: CTA de cabeza y cuello para evaluar permeabilidad a largo plazo del bypass y medir el calibre de la rama donante de la STA e imagen de perfusión por resonancia magnética para evaluar cambios sostenidos en la perfusión cerebral.
3. Mejoras funcionales y de función cognitiva: Evaluaciones neurológicas y neuropsicológicas utilizando las mismas pruebas estandarizadas que preoperatoriamente y al alta.
4. Las perfusiones por resonancia magnética pre y postoperatorias después de 6 meses se compararán en modelos de programa 3D y se correlacionarán con cambios neurológicos y cognitivos, y correlaciones adicionales con datos de la rama donante de la STA. Procesamiento de datos. Todos los datos recopilados se ingresarán meticulosamente en una base de datos, donde se evaluarán el progreso de la revascularización, el desarrollo de circulación colateral y cambios de perfusión correlacionados con cambios neurológicos y cognitivos. Todos los datos se someterán a procesamiento y análisis estadístico para identificar patrones y correlaciones, así como análisis de supervivencia para evaluar el desarrollo colateral y dinámicas psico-neurológicas. Se espera que todos los participantes completen las visitas del estudio durante el período de seguimiento planificado de 6 meses.