Effectiviteit van Chirurgische en Diagnostische Methoden bij Cerebrovasculaire Occlusieve Ziekte

Selectie van patiënten. Patiënten met asymptomatische of symptomatische ICA-occlusie die een STA-MCA-bypass ondergaan in het neurochirurgisch centrum zullen prospectief worden ingeschreven tussen augustus 2025 en december 2027. Voorafgaand aan registratie zullen alle deelnemers schriftelijke geïnformeerde toestemming verlenen in overeenstemming met de ethische richtlijnen van de Verklaring van Helsinki.

Preoperatieve evaluatie zal computertomografie-angiografie (CTA), magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), digitale subtractie-angiografie (DSA) en uitgebreide neurologische en neuropsychologische beoordelingen omvatten. Magnetische resonantiebeeldvorming zal ook worden gebruikt om patiënten met uitgebreide territoriale infarcten uit te sluiten. Alleen patiënten met radiologisch bevestigde ICA-occlusie en arteriële spin labeling (ASL) MRI-gedocumenteerde cerebrale hypoperfusie in het aangedane vaatgebied die een STA-MCA-bypass ondergaan, zullen worden geïncludeerd.

De studiecohort zal worden geworven bij het Nationale Centrum voor Neurochirurgie in Astana via een multidisciplinaire samenwerking met neurochirurgen, radiologen, neurologen en neuropsychologen. Alle gegevens zullen worden verzameld met behulp van gestandaardiseerde casusrapportageformulieren en vervolgens ingevoerd in een uniforme, beveiligde database. Vertrouwelijkheid van patiënten zal worden gewaarborgd door strikte codering en anonimisering van persoonlijke identificatiegegevens en medisch dossier identificatienummers (MRIN's).

Studievariabelen. Gegevensverzameling zal de volgende variabelen omvatten:

Demografische kenmerken: Leeftijd, geslacht, geboorteplaats, nationaliteit, werkstatus, beroep en opleidingsniveau. Medische geschiedenis: Eerdere medische en chirurgische geschiedenis, begin van TIA of beroerte, vasculaire risicofactoren (hypertensie, diabetes mellitus, dyslipidemie, atriumfibrilleren), comorbiditeiten (inclusief genetische aandoeningen), eerdere operaties, lopende follow-upzorg, huidige medicatie en BMI. Klinische, neurologische en cognitieve status: Baseline neurologische onderzoeksbevindingen, Modified Rankin Scale (mRS) en National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores, voorgeschiedenis van epileptische aanvallen, kwaliteit-van-leven-maten, indicatoren van cognitieve reserve (opleidingsniveau en beroepscomplexiteit) en betrokkenheid bij cognitief stimulerende activiteiten zullen worden beoordeeld. Leefstijlfactoren: Rookstatus, voedingsgewoonten, fysieke activiteit, alcoholgebruik, slaapkwaliteit, vakantiefrequentie, tabaksgebruik en andere leefstijlfactoren. Radiologische en hemodynamische parameters: Locatie en lengte van de interne halsslagaderocclusie; collaterale circulatiepatronen; configuratie van de cirkel van Willis; ASL-perfusiemetrieken; cerebrale bloedstroom (CBF) asymmetrie-indices; infarctbelasting; witte stof hyperintensiteiten; en postoperatieve bypasspatentie en de diameter van STA pre- en postoperatief.

Studieprocedures. Om de ICA-occlusie te evalueren, zal een drietrapsbeoordeling worden uitgevoerd met behulp van instrumentele methoden. Deze uitgebreide aanpak omvat CTA van de hoofd- en nekvaten, gespecialiseerde MRI ASL- en Time-of-flight (TOF)-sequenties, en een bevestigende beoordeling van occlusie tijdens DSA. Alle beeldvormende onderzoeken zullen worden uitgevoerd en geïnterpreteerd door ervaren neuroradiologen en neurochirurgen, waarbij bevindingen gezamenlijk worden beoordeeld.

Alle patiënten zullen CTA van de hoofd- en nekvaten ondergaan met een snijdikte van 0,5-0,625 mm om interne halsslagaderocclusie te bevestigen en om de diameter van de donor STA-tak te meten op 2 mm distaal van zijn bifurcatie.

Om cerebrale bloedstroom (CBF) te evalueren en de mate van cerebrovasculaire insufficiëntie te bepalen, zullen MRI-perfusiestudies vóór de operatie worden uitgevoerd op 1,5 of 3 Tesla MRI. De belangrijkste perfusiemethode zal ASL zijn, die kwantitatieve CBF-waarden zal leveren, de mate van perfusietekort zal beoordelen en tekenen van compensatoire collaterale circulatie zal onthullen op basis van de aanwezigheid van arteriële transitartefacten (ATA). Selectieve cerebrale angiografie zal worden uitgevoerd met behulp van een biplane digitale subtractie-angiografiesysteem (Artis Zee, Siemens) met een 6F geleidingskatheter met een framerate van 7,5 frames per seconde. De angiografische beoordeling zal de aanwezigheid van communicerende arteriën, de volledigheid van de cirkel van Willis en de omvang van de collaterale circulatie evalueren. Hemodynamische compensatie zal worden gekwantificeerd door het analyseren van vultijden en fasevertragingen over de arteriële, parenchymale en veneuze fasen, uitgedrukt in frames. Beeldanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van Siemens Artis Q-angiografiesoftware om nauwkeurige en reproduceerbare metingen te waarborgen.

Beoordeling neurologische status. De mate van neurologisch deficit voor en na de operatie zal worden geëvalueerd door een neuroloog met behulp van de Baseline neurologische onderzoeksbevindingen, Modified Rankin Scale (mRS) en National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores). De gevolgen van eerdere beroerte zullen ook worden beoordeeld met de modified Rankin Scale (mRS)15 en de Functional Activities Questionnaire (FAQ)16. Preoperatief en zes maanden na de operatie zullen alle patiënten worden geëvalueerd volgens een uniform diagnostisch protocol, waarbij resultaten afzonderlijk worden verzameld en geregistreerd voordat ze worden ingevoerd in een algemene database met strikte codering van persoonlijke gegevens.

Beoordeling cognitieve functie. Veranderingen in cognitieve functie voor en na de operatie en zes maanden postoperatief zullen worden beoordeeld met behulp van neuropsychologische tests, waarbij zowel verbale als non-verbale IQ worden gemeten. Een gestandaardiseerde batterij van neuropsychologische tests zal worden afgenomen door een psycholoog om globale cognitie, geheugen, visuospatiële vaardigheden en executieve functie te evalueren. De Montreal Cognitive Assessment (MoCA) zal worden gebruikt als screeningsinstrument voor globale cognitieve functie, waarbij domeinen worden beoordeeld zoals aandacht, executieve functies, geheugen, taal, visuospatiële vaardigheden, abstractie en oriëntatie17. De Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) zal worden gebruikt om verbale leer- en geheugenprestaties te evalueren, inclusief directe recall, uitgestelde recall en herkenningsgeheugen18. Non-verbale test van Kohs Block Design zal worden gebruikt om visuospatiëel redeneren, probleemoplossing en perceptueel-motorische coördinatie te beoordelen door deelnemers te vragen geometrische patronen te reproduceren met gekleurde blokken19. De Stroop Test zal worden toegepast om selectieve aandacht, verwerkingssnelheid en cognitieve flexibiliteit te meten door het vermogen om cognitieve interferentie te remmen te evalueren20.

Behandeling. Alle in aanmerking komende patiënten met ICA-occlusie zullen een standaard STA-MCA-bypassoperatie ondergaan, uitgevoerd door ervaren neurochirurgen. De procedure zal worden uitgevoerd met behulp van een gestandaardiseerde microchirurgische end-to-side anastomosetechniek, die goed ingeburgerd is en routinematig wordt uitgevoerd door de deelnemende chirurgen21. Intraoperatieve selectie van de donor STA-tak en ontvanger MCA-segment zal gebaseerd zijn op vatdiameter, stroomkarakteristieken en chirurgische toegankelijkheid. Intraoperatieve bypasspatentie zal worden beoordeeld met behulp van de "kraan"-techniek21 in combinatie met microscopische indocyaninegroen (ICG)-angiografie om adequate doorstroming door de anastomose te waarborgen.

Intraoperatieve perfusie- en bloedstroomrichtingsbeoordeling Intraoperatieve perfusie en bloedstroomrichting zullen worden beoordeeld met behulp van indocyaninegroen fluorescentie-angiografie met de Karl Zeiss Pentera 8000-microscoop uitgerust met FLOW 800-technologie, die real-time visualisatie van cerebrale vaten mogelijk maakt. Alle gegevens zullen worden verwerkt en geanalyseerd om een kleurenkaart te creëren die hemodynamische en perfusievertragingen weergeeft. Dit maakt vergelijking mogelijk van perfusieparameters in de anastomoseregio voor en na bypassoperatie, evenals beoordeling van bloedstroomrichting en hyperperfusiezones in de hersenen. De beoordeling zal worden uitgevoerd door neurochirurgen.

Postoperatieve studieprocedures.Binnen 1-3 dagen na de operatie zal CTA van het hoofd en de nek worden uitgevoerd om bypasspatentie te bevestigen, het kaliber van de donor STA-tak te meten en zijn verloop te visualiseren. Op 3-5 dagen postoperatief zal ASL-gebaseerde MR-perfusiebeeldvorming worden uitgevoerd om cerebrale perfusieveranderingen te evalueren in vergelijking met preoperatieve studies. 3D-segmentatie en kwantitatieve perfusiekartering zullen worden toegepast om objectieve beoordeling van regionale perfusieverbeteringen na de operatie te bieden. Voor ontslag uit het ziekenhuis zullen alle patiënten een herhaalde evaluatie van neurologische status en cognitieve functie ondergaan met behulp van dezelfde gestandaardiseerde tests als preoperatief.

Follow-upbeoordeling. Zes maanden na de operatie zullen alle patiënten een follow-upbeoordeling ondergaan inclusief CTA van het hoofd en de nek om bypasspatentie te evalueren en het kaliber van de donor STA-tak te meten, MR-perfusiebeeldvorming met 3D-segmentatie om cerebrale perfusieveranderingen te beoordelen, en herhaalde neurologische en neuropsychologische evaluaties met behulp van dezelfde tests die preoperatief en bij ontslag zijn afgenomen (NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, Kohs Block Design en Stroop tests).

Eindpuntevaluatie

1. Bypasspatentie beoordeeld door CTA binnen 1-3 dagen postoperatief.
2. Cerebrale perfusieverbetering geëvalueerd door ASL MR-perfusiebeeldvorming 3-5 dagen postoperatief, inclusief 3D-segmentatie en kwantitatieve perfusiekartering, evenals beoordeling op de aanwezigheid van cerebraal hyperperfusiesyndroom.
3. Chirurgische veiligheidsuitkomsten, inclusief perioperatieve beroerte, voorbijgaande ischemische aanval (TIA) of andere procedure-gerelateerde complicaties.

Secundaire eindpunten (zes-maanden follow-up):

1. Klinische uitkomsten: Voorkomen van enige beroertegebeurtenissen of overlijden.
2. Beeldvormingsuitkomsten: CTA van het hoofd en de nek om langetermijn-bypasspatentie te beoordelen en het kaliber van de donor STA-tak te meten en MR-perfusiebeeldvorming om aanhoudende cerebrale perfusieveranderingen te evalueren.
3. Functionele en cognitieve functieverbeteringen: Neurologische en neuropsychologische beoordelingen met behulp van dezelfde gestandaardiseerde tests als preoperatief en bij ontslag.
4. MRI-perfusies pre- en postoperatief na 6 maanden zullen worden vergeleken in 3D-programmamodellen en gecorreleerd met neurologische en cognitieve veranderingen, en aanvullende correlaties met donor tak van STA Gegevensverwerking. Alle verzamelde gegevens zullen nauwgezet worden ingevoerd in een database, waar revascularisatieprogressie, de ontwikkeling van collaterale circulatie en perfusieveranderingen gecorreleerd met neurologische en cognitieve verschuivingen zullen worden geëvalueerd. Alle gegevens zullen statistische verwerking en analyse ondergaan om patronen en correlaties te identificeren, evenals overlevingsanalyse om collaterale ontwikkeling en psychoneurologische dynamiek te beoordelen. Van alle deelnemers wordt verwacht dat ze studiereizen voltooien gedurende de geplande 6-maanden follow-upperiode.