Efficacia dei Metodi Chirurgici e Diagnostici nella Malattia Occlusiva Cerebrovascolare

Selezione dei pazienti. Pazienti con occlusione dell'ICA asintomatica o sintomatica sottoposti a bypass STA-MCA presso il centro neurochirurgico saranno arruolati prospetticamente tra agosto 2025 e dicembre 2027. Prima della registrazione, tutti i partecipanti forniranno un consenso informato scritto in conformità con le linee guida etiche della Dichiarazione di Helsinki.

La valutazione preoperatoria includerà angiografia con tomografia computerizzata (CTA), risonanza magnetica (MRI), angiografia digitale per sottrazione (DSA) e valutazioni neurologiche e neuropsicologiche complete. La risonanza magnetica sarà inoltre impiegata per escludere pazienti con estesi infarti territoriali. Solo i pazienti con occlusione dell'ICA confermata radiologicamente e ipoperfusione cerebrale documentata da risonanza magnetica con marcatura di spin arterioso (ASL) nel territorio vascolare interessato che si sottopongono a bypass STA-MCA saranno inclusi.

La coorte di studio sarà reclutata presso il Centro Nazionale di Neurochirurgia di Astana attraverso una collaborazione multidisciplinare che coinvolge neurochirurghi, radiologi, neurologi e neuropsicologi. Tutti i dati saranno raccolti utilizzando moduli di refertazione standardizzati e successivamente inseriti in un database unificato e sicuro. La riservatezza dei pazienti sarà garantita attraverso una rigorosa codifica e anonimizzazione degli identificatori personali e dei numeri di identificazione delle cartelle cliniche (MRIN).

Variabili dello studio. La raccolta dati includerà le seguenti variabili:

Caratteristiche demografiche: età, sesso, luogo di nascita, nazionalità, stato occupazionale, professione e livello di istruzione. Storia medica: anamnesi medica e chirurgica precedente, insorgenza di TIA o ictus, fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete mellito, dislipidemia, fibrillazione atriale), comorbidità (inclusi disturbi genetici), interventi chirurgici precedenti, cure di follow-up in corso, farmaci attuali e BMI. Stato clinico, neurologico e cognitivo: risultati dell'esame neurologico basale, punteggi della scala Rankin modificata (mRS) e della scala dell'ictus dei National Institutes of Health (NIHSS), storia di crisi epilettiche, misure della qualità della vita, indicatori della riserva cognitiva (titolo di studio e complessità occupazionale) e coinvolgimento in attività cognitivamente stimolanti saranno valutati. Fattori dello stile di vita: stato di fumo, abitudini alimentari, attività fisica, consumo di alcol, qualità del sonno, frequenza delle vacanze, uso di tabacco e altri fattori dello stile di vita. Parametri radiologici ed emodinamici: localizzazione e lunghezza dell'occlusione dell'arteria carotide interna; modelli di circolazione collaterale; configurazione del circolo di Willis; metriche di perfusione ASL; indici di asimmetria del flusso sanguigno cerebrale (CBF); carico infartuale; iperintensità della sostanza bianca; e pervietà del bypass postoperatorio e diametro della STA pre e postoperatorio.

Procedure dello studio. Per valutare l'occlusione dell'ICA, sarà condotta una valutazione a tre livelli utilizzando metodi strumentali. Questo approccio completo include CTA dei vasi della testa e del collo, sequenze MRI ASL e Time-of-flight (TOF) specializzate e una valutazione confermativa dell'occlusione durante la DSA. Tutti gli studi di imaging saranno eseguiti e interpretati da neuroradiologi e neurochirurghi esperti, con i risultati rivisti in collaborazione.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a CTA dei vasi della testa e del collo con uno spessore di strato di 0,5-0,625 mm per confermare l'occlusione dell'arteria carotide interna e misurare il diametro del ramo donatore della STA a 2 mm distale alla sua biforcazione.

Per valutare il flusso sanguigno cerebrale (CBF) e determinare l'entità dell'insufficienza cerebrovascolare, saranno condotti studi di perfusione MRI prima dell'intervento chirurgico su risonanza magnetica da 1,5 o 3 Tesla. Il principale metodo di perfusione sarà l'ASL, che fornirà valori quantitativi di CBF, valuterà il grado di deficit di perfusione e rivelerà segni di circolazione collaterale compensatoria basata sulla presenza di artefatti di transito arterioso (ATA). L'angiografia cerebrale selettiva sarà eseguita utilizzando un sistema di angiografia digitale per sottrazione biplanare (Artis Zee, Siemens) con un catetere guida 6F a una frequenza di frame di 7,5 frame al secondo. La valutazione angiografica valuterà la presenza di arterie comunicanti, la completezza del circolo di Willis e l'estensione della circolazione collaterale. La compensazione emodinamica sarà quantificata analizzando i tempi di riempimento e i ritardi di fase attraverso le fasi arteriosa, parenchimale e venosa, espressi in frame. L'analisi delle immagini sarà condotta utilizzando il software angiografico Siemens Artis Q per garantire misurazioni accurate e riproducibili.

Valutazione dello stato neurologico. Il grado di deficit neurologico prima e dopo l'intervento chirurgico sarà valutato da un neurologo utilizzando i risultati dell'esame neurologico basale, i punteggi della scala Rankin modificata (mRS) e della scala dell'ictus dei National Institutes of Health (NIHSS). Le conseguenze di un precedente ictus saranno valutate anche con la scala Rankin modificata (mRS)15 e il questionario sulle attività funzionali (FAQ)16. Preoperatoriamente e sei mesi dopo l'intervento chirurgico, tutti i pazienti saranno valutati secondo un protocollo diagnostico unificato, con i risultati raccolti e registrati separatamente prima di essere inseriti in un database generale con rigorosa codifica dei dati personali.

Valutazione della funzione cognitiva. I cambiamenti nella funzione cognitiva prima e dopo l'intervento chirurgico e sei mesi postoperatoriamente saranno valutati utilizzando test neuropsicologici, misurando sia il QI verbale che non verbale. Una batteria standardizzata di test neuropsicologici sarà somministrata da uno psicologo per valutare la cognizione globale, la memoria, le abilità visuospaziali e la funzione esecutiva. Il Montreal Cognitive Assessment (MoCA) sarà utilizzato come strumento di screening per la funzione cognitiva globale, valutando domini inclusi attenzione, funzioni esecutive, memoria, linguaggio, abilità visuospaziali, astrazione e orientamento17. Il Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) sarà impiegato per valutare la performance di apprendimento e memoria verbale, inclusi il richiamo immediato, il richiamo ritardato e la memoria di riconoscimento18. Il test non verbale di Kohs Block Design sarà utilizzato per valutare il ragionamento visuospaziale, la risoluzione dei problemi e la coordinazione percettivo-motoria richiedendo ai partecipanti di riprodurre modelli geometrici con blocchi colorati19. Il test di Stroop sarà applicato per misurare l'attenzione selettiva, la velocità di elaborazione e la flessibilità cognitiva valutando la capacità di inibire l'interferenza cognitiva20.

Trattamento. Tutti i pazienti idonei con occlusione dell'ICA saranno sottoposti a intervento chirurgico di bypass STA-MCA standard eseguito da neurochirurghi esperti. La procedura sarà eseguita utilizzando una tecnica di anastomosi microchirurgica latero-terminale standardizzata, che è ben consolidata e eseguita di routine dai chirurghi partecipanti21. La selezione intraoperatoria del ramo donatore della STA e del segmento ricevente della MCA sarà basata sul diametro del vaso, sulle caratteristiche del flusso e sull'accessibilità chirurgica. La pervietà del bypass intraoperatorio sarà valutata utilizzando la tecnica del "rubinetto"21 in combinazione con l'angiografia microscopica con verde indocianina (ICG) per garantire un flusso adeguato attraverso l'anastomosi.

Valutazione intraoperatoria della perfusione e della direzione del flusso sanguigno La perfusione intraoperatoria e la direzione del flusso sanguigno saranno valutate utilizzando l'angiografia fluorescente con verde indocianina con il microscopio Karl Zeiss Pentera 8000 dotato della tecnologia FLOW 800, che consente la visualizzazione in tempo reale dei vasi cerebrali. Tutti i dati saranno elaborati e analizzati per creare una mappa a colori che rappresenta i ritardi emodinamici e di perfusione. Ciò consente il confronto dei parametri di perfusione nella regione dell'anastomosi prima e dopo l'intervento di bypass, nonché la valutazione della direzione del flusso sanguigno e delle zone di iperperfusione nel cervello. La valutazione sarà eseguita da neurochirurghi.

Procedure di studio postoperatorie. Entro 1-3 giorni dopo l'intervento chirurgico, sarà eseguita la CTA della testa e del collo per confermare la pervietà del bypass, misurare il calibro del ramo donatore della STA e visualizzarne il decorso. A 3-5 giorni postoperatoriamente, sarà condotta l'imaging di perfusione MR basata su ASL per valutare i cambiamenti della perfusione cerebrale rispetto agli studi preoperatori. Saranno applicate la segmentazione 3D e la mappatura quantitativa della perfusione per fornire una valutazione oggettiva dei miglioramenti della perfusione regionale dopo l'intervento chirurgico. Prima della dimissione ospedaliera, tutti i pazienti saranno sottoposti a una ripetuta valutazione dello stato neurologico e della funzione cognitiva utilizzando gli stessi test standardizzati del preoperatorio.

Valutazione di follow-up. A sei mesi dall'intervento chirurgico, tutti i pazienti saranno sottoposti a valutazione di follow-up inclusa CTA della testa e del collo per valutare la pervietà del bypass e misurare il calibro del ramo donatore della STA, imaging di perfusione MR con segmentazione 3D per valutare i cambiamenti della perfusione cerebrale e ripetute valutazioni neurologiche e neuropsicologiche utilizzando gli stessi test somministrati preoperatoriamente e alla dimissione (NIHSS, mRS, MoCA, RAVLT, Kohs Block Design e test di Stroop).

Valutazione degli endpoint

Endpoint primari (valutazione postoperatoria precoce):

1. Pervietà del bypass valutata da CTA entro 1-3 giorni postoperatoriamente.
2. Miglioramento della perfusione cerebrale valutato da imaging di perfusione MR ASL 3-5 giorni postoperatoriamente, inclusa segmentazione 3D e mappatura quantitativa della perfusione, nonché valutazione per la presenza di sindrome da iperperfusione cerebrale.
3. Risultati di sicurezza chirurgica, inclusi ictus perioperatorio, attacco ischemico transitorio (TIA) o altre complicanze correlate alla procedura.

Endpoint secondari (follow-up a sei mesi):

1. Risultati clinici: occorrenza di qualsiasi evento di ictus o morte.
2. Risultati di imaging: CTA della testa e del collo per valutare la pervietà a lungo termine del bypass e misurare il calibro del ramo donatore della STA e imaging di perfusione MR per valutare i cambiamenti sostenuti della perfusione cerebrale.
3. Miglioramenti funzionali e della funzione cognitiva: valutazioni neurologiche e neuropsicologiche utilizzando gli stessi test standardizzati del preoperatorio e della dimissione.
4. Le perfusioni MRI pre e postoperatorie dopo 6 mesi saranno confrontate in modelli di programma 3D e correlate con cambiamenti neurologici e cognitivi, e ulteriori correlazioni con il ramo donatore della STA. Elaborazione dei dati. Tutti i dati raccolti saranno meticolosamente inseriti in un database, dove saranno valutati il progresso della rivascolarizzazione, lo sviluppo della circolazione collaterale e i cambiamenti di perfusione correlati con cambiamenti neurologici e cognitivi. Tutti i dati saranno sottoposti a elaborazione e analisi statistica per identificare modelli e correlazioni, nonché analisi di sopravvivenza per valutare lo sviluppo collaterale e la dinamica psiconeurologica. Si prevede che tutti i partecipanti completino le visite di studio durante il periodo di follow-up pianificato di 6 mesi.