Wspomagana ręcznie kontra „czysta” proktektomia wspomagana laparoskopowo z powodu raka odbytnicy

W porównaniu z tradycyjną operacją otwartą laparoskopowa operacja raka okrężnicy przynosi krótkoterminowe korzyści, takie jak mniejszy ból, krótszy czas pobytu w szpitalu i szybszy powrót czynności jelit przy zachowaniu równoważnych wyników onkologicznych. Z tego powodu coraz więcej pacjentów z rakiem jelita grubego poddawanych jest zabiegom laparoskopowym.1-3 Podobnie, istnieje wiele potencjalnych korzyści z wykonania laparoskopowej operacji odbytnicy. Chociaż nie jest to dobrze udokumentowane, laparoskopowa operacja odbytnicy jest przedmiotem aktywnych badań i może przynieść typowe krótkoterminowe korzyści związane z operacją laparoskopową. Ponadto, w porównaniu z operacją otwartą, laparoskopia może zapewnić bezprecedensowy, niezakłócony widok płaszczyzn preparowania odbytnicy, nawet u pacjenta z wąską miednicą, nie tylko dla chirurga, ale dla całego zespołu chirurgicznego. Powiększony widok płaszczyzn chirurgicznych umożliwia precyzyjną i ostrą preparację. Odma otrzewnowa może również pomóc w otwarciu płaszczyzn w celu mobilizacji mezorektum.

Pomimo tych potencjalnych zalet przyjęcie laparoskopowej chirurgii odbytnicy było ograniczone z wielu powodów. Chociaż obecnie istnieje kilka prospektywnych badań z randomizacją wykazujących bezpieczeństwo i korzyści związane z laparoskopową operacją raka jelita grubego, nie wykazano jeszcze wyraźnie tych samych korzyści w przypadku laparoskopowej operacji raka odbytnicy.1-3 Ponadto obawy dotyczące nieodpowiedniego onkologicznego rozwarstwienia odbytnicy, powikłań zespolenia i wyzwań technicznych ograniczyły szeroką adaptację laparoskopowej chirurgii odbytnicy.4,5 W wysiłkach zmierzających do zachowania korzyści z chirurgii laparoskopowej bez uszczerbku dla onkologicznego rozwarstwienia odbytnicy, inni opowiadali się za wykonywaniem procedur hybrydowych, w których część okrężnicy jest wykonywana przy użyciu „czystej” techniki laparoskopowej, a rozwarstwienie odbytnicy przeprowadza się otwarte przez ograniczoną dolną linię środkową lub Nacięcie Pfannestiela (dolne poprzeczne).6

Chirurgia laparoskopowa wspomagana ręką to technika, w której chirurg umieszcza rękę w jamie brzusznej przez hermetyczne urządzenie dostępowe podczas wykonywania operacji laparoskopowej. Umieszczając rękę w jamie brzusznej podczas laparoskopii, chirurdzy zachowują zdolność ręcznego wycofywania, odsłonięcia i ręcznego cięcia, które są tracone w czystej chirurgii laparoskopowej. Zachowanie tych zdolności może znacznie przyspieszyć operację. W rzeczywistości kilka badań wykazało, że laparoskopowa operacja okrężnicy z asystą ręczną znacznie skraca czas operacji i zmniejsza konwersję do operacji otwartej, przy jednoczesnym utrzymaniu podobnych krótkoterminowych wyników w porównaniu z „czystą” techniką laparoskopową.7-9 W chirurgii odbytnicy z powodu raka należy zmobilizować okrężnicę esowatą, lewą okrężnicę i zgięcie śledziony, aby umożliwić beznapięciowe zespolenie między okrężnicą a pozostałą częścią odbytnicy. W proktektomii laparoskopowej HALS w porównaniu z techniką SLS może zatem skutkować krótszym czasem operacyjnym w oparciu o samą część okrężnicy.

Jedną z technicznych przeszkód w wykonywaniu laparoskopowej preparacji odbytnicy jest odsłonięcie i wycofanie odbytnicy. Podczas preparowania do dystalnej części odbytnicy, zwłaszcza u pacjentów z wąską miednicą, stłoczenie i zderzenie narzędzi może skutkować słabą ekspozycją i dyssekcją. Jedynym prospektywnym randomizowanym badaniem porównującym wyniki operacji otwartej i laparoskopowej z uwzględnieniem raka odbytnicy jest badanie CLASICC.3 Odnotowano zwiększony obwodowo dodatni margines raka po laparoskopowej resekcji odbytnicy, przy dwukrotnie większej liczbie pacjentów w grupie laparoskopowej (12%) z zajętym marginesem niż w grupie otwartej (6%). Ten zwiększony margines promieniowy może być związany z trudnościami w retrakcji i ekspozycji. W HALS odsłonięcie i rozwarstwienie odbytu można wykonać bezpośrednio przez nacięcie przy użyciu technik otwartych lub laparoskopowo z pomocą manualną. Może to skutkować podobnymi wynikami onkologicznymi jak operacja otwarta, ale z krótszym czasem operacyjnym w porównaniu z techniką SLS.

Kolejnym wyzwaniem w laparoskopowej chirurgii odbytnicy jest lokalizacja guza, co stanowi mniejszy problem w raku okrężnicy, gdzie guz jest dobrze widoczny lub wytatuowany przed operacją. Nie jest to możliwe w przypadku raka odbytnicy, który może stwarzać problem zarówno w preparowaniu, jak i bezpiecznym podziale odbytnicy. Bez wyczucia dotykowego może być trudno upewnić się, że zszywacz znajduje się poniżej guza. Chirurgia laparoskopowa wspomagana ręką pozwala na zachowanie czucia dotykowego, a tym samym obejście powyższego problemu. Kolejnym krokiem po uruchomieniu odbytnicy jest rozcięcie odbytnicy i zespolenie. Stanowi to wyzwanie dla chirurga laparoskopowego z kilku powodów. Obecne klamry laparoskopowe mają kąt maksymalnie 65°, co utrudnia poziomy podział odbytnicy. Morin i wsp. odnotowali wskaźnik wycieku wynoszący 17% poniżej 12 cm od krawędzi odbytu i aż 25% u osób, które nie zostały przekierowane po laparoskopowej operacji odbytnicy.4 Leroy i wsp. odnotowali podobny wskaźnik nieszczelności wynoszący 20% w nowotworach o średnicy poniżej 15 cm po laparoskopowej operacji odbytnicy.5 Stosunkowo wyższy wskaźnik nieszczelności po laparoskopowej operacji odbytnicy może być związany z ograniczeniami obecnie dostępnych laparoskopowych zszywaczy chirurgicznych. Wykonując podział dystalnej części odbytnicy przez nacięcie przy użyciu otwartych staplerów chirurgicznych, laparoskopowa operacja odbytnicy z asystą ręczną może skutkować mniejszą częstością nieszczelności zespolenia.

Stawiamy hipotezę, że laparoskopia wspomagana ręcznie może skrócić czas operacji, zachowując jednocześnie korzyści związane z operacją laparoskopową. W tym badaniu planujemy losowo przydzielić pacjentów, u których zdiagnozowano raka odbytnicy, do poddania się „standardowej” operacji laparoskopowej lub operacji laparoskopowej wspomaganej ręcznie. Następnie porównamy zarówno wyniki okołooperacyjne, jak i długoterminowe pacjentów. Jeśli nasza hipoteza jest prawdziwa, laparoskopowe podejście do operacji odbytnicy z pomocą ręki może być lepsze niż standardowa operacja laparoskopowa.