Badanie skuteczności pioglitazonu i metforminy oraz związek między odpowiedzią pioglitazonu a wariantami genu gamma receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów u pacjentów z cukrzycą typu 2 z Bangladeszu (T2DMCT)

1. Wprowadzenie Tiazolidynodiony i metformina są znanymi lekami, a zwłaszcza metformina jest lekiem powszechnie stosowanym w leczeniu chorych na T2DM. Chociaż pioglitazon został zawieszony w wielu krajach, jego bezpieczeństwo i skuteczność jest przedmiotem badań dla badaczy leków. Tiazolidynodiony zostały wprowadzone w 1997 roku jako doustny lek przeciwcukrzycowy (OAD). Metformina była stosowana jako kluczowy związek w leczeniu T2DM przez wiele lat i jest najczęściej przepisywanym OAD na całym świecie. Zarówno metformina, jak i tiazolidynodiony są uważane za „uczulające insulinę”. Dysfunkcja komórek ß i insulinooporność są podstawowymi defektami progresji T2DM z towarzyszącym zespołem metabolicznym. Dowody sugerują, że pioglitazon obniża poziom glukozy we krwi poprzez zwiększenie wychwytu glukozy do komórek, a metformina poprzez zmniejszenie produkcji glukozy. Istnieje jednak wiele kontrowersji w badaniach klinicznych, zwłaszcza dotyczących poprawy działania insuliny metforminy. Z kolei w badaniu zalecano pioglitazon jako najodpowiedniejszy OAD dla populacji południowoazjatyckiej. Kluczem do tego argumentu jest to, że ponieważ pioglitazon jest agonistą receptora gamma aktywowanego przez proliferatory (PPAR-γ lub PPARG) [grupa białek receptorów jądrowych, które działają jako czynniki transkrypcyjne regulujące ekspresję genów] i zmniejsza oporność na insulinę, ogólna kontrola glikemii wydaje się być lepszy z tym tiazolidynodionem. Jednak istnieje bardzo niewiele opublikowanych dokumentów dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa tych leków u mieszkańców Azji Południowej. Według naszej najlepszej wiedzy nie ma opublikowanego artykułu, w którym oceniano i porównywano skuteczność i bezpieczeństwo tych dwóch leków u pacjentów z cukrzycą typu 2 z Bangladeszu. Dlatego ta podwójnie ślepa próba zbadała skuteczność i bezpieczeństwo pioglitazonu i metforminy u osób z T2DM, a także związek działania pioglitazonu i wariantów PPARG. Porównaliśmy wpływ pioglitazonu z metforminą na zmienne biomedyczne u pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy kwalifikowali się do doustnej terapii hipoglikemizującej, a następnie przeanalizowaliśmy związek między działaniem pioglitazonu i wariantów PPARG.

2. Metodologia

   1. Miejsce nauki:

      Badanie przeprowadzono w okresie od listopada 2008 do września 2010 roku. Uczestnicy tego badania byli rekrutowani z plenerowego szpitala BIRDEM w Dhace w Bangladeszu.

   2. Badani I. Osoby, u których zdiagnozowano T2DM leczone dietą/ćwiczeniami lub metforminą 850 mg lub pioglitazonem 30 mg raz dziennie i które zgłaszały się na konsultację do Zewnętrznego Oddziału Pacjenta (OPD) BIRDEM, zostały poproszone przez badacza i zaproszone do udziału w badaniu . Pacjenci zostali już zdiagnozowani i zarejestrowani w systemie BIRDEM. T2DM stwierdzono na podstawie kryteriów zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia, dwa powtarzane pomiary na czczo (glukoza w osoczu ≥7,0 mmol/l lub glikemia w osoczu po 2 godzinach ≥11,1 mmol/l).

      II. Przebadaliśmy łącznie 130 pacjentów pod kątem kwalifikowalności i wybraliśmy 80 pacjentów do włączenia na podstawie naszych kryteriów włączenia i wyłączenia. Natomiast 77 chorych na T2DM z wartością HbA1c < 7,5%, BMI kg/m2 ≥ 25, SGPT ≤ 100 IU/L , kreatyniną ≤ 1,2 mg/dl) obu płci, w wieku 40-50 lat, leczonych monoterapią pioglitazonem lub metforminą otrzymywało lek do badania zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia. Badanie przesiewowe 53 pacjentów zakończyło się niepowodzeniem, ponieważ niektórzy nie spełniali kryteriów kwalifikacji (n=39), niektórzy odmówili udziału (n=11), a niektórzy nie mogli wziąć udziału (n=03) z nieznanej przyczyny.

   3. Przygotowanie pacjenta:

      I. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich uczestników przed rozpoczęciem badania. Pacjentów poinstruowano, aby przez całe badanie przestrzegali diety zorientowanej na chorobę i wagę, tak jak poprzednio.

      II. Historia każdego przypadku została udokumentowana w karcie przypadku. Badanie zostało zatwierdzone przez National Medical Ethics Review Boards (NMERB) Bangladeszu Medical Research Council (BMRC). Badania przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej, zmienionej w 2000 roku.

   4. Leczenie:

      Pacjenci mieli otrzymywać leczenie tabletką pioglitazonu 001 (30 mg raz dziennie) przez 3 miesiące, a następnie jeden miesiąc „okresu wypłukiwania metforminy”, a następnie alternatywny schemat leczenia przez kolejne 3 miesiące z tabletką metforminy 002 (850 mg raz dziennie). . Leki dostarczyła firma Aristopharma Pharmaceutical Ltd., Bangladesz.

   5. Pomiary antropometryczne I. Wzrost: Wysokość w pozycji stojącej mierzono za pomocą odpowiednich wag (Detect-Medic, Detect scales INC, USA) bez butów.

      II.Waga: Wagę zmierzono, gdy wagę umieszczono na twardej, płaskiej powierzchni i przed pomiarem sprawdzono, czy nie jest wyważona. Badani znajdowali się na środku platformy w lekkich ubraniach bez butów.

      III.BMI: Wskaźniki masy ciała (BMI) badanych obliczono przy użyciu standardowego wzoru: BMI = masa ciała (kg)/[wzrost (m)] 2.

      IV. Ciśnienie krwi: Ciśnienie systemowe i rozkurczowe mierzono zgodnie z WHO-IHS.

   6. Pobieranie próbek krwi do analizy biochemicznej:

      I. W wyznaczonym terminie pacjenci przychodzili na czczo. Próbki krwi na czczo (10 ml) pobierano z żyły łokciowej. Czas podano jako 0 godzina. Następnie pacjenci otrzymywali lek. Poproszono ich o połknięcie tabletki i zjedzenie śniadania zgodnie z tabelami diet. Kolejne próbki krwi pobrano po 30 minutach i 2 godzinach, po czym podano im leki na cały miesiąc.

      II. Pacjenci byli proszeni o przyjmowanie leku codziennie tuż przed śniadaniem przez 29 dni.

      III. Z próbki krwi na czczo przeniesiono 1 ml krwi do probówki zawierającej EDTA w celu pomiaru HbA1C, a resztę krwi pobrano do probówki zawierającej EDTA i natychmiast odwirowano.

      IV. Próbki po przetworzeniu podzielono na dwie porcje w sterylnych warunkach; jedną podwielokrotność wysłano do analizy biochemicznej dla oznaczenia glukozy na czczo, profilu lipidowego, cholesterolu, ALT, insuliny, kreatyniny, a drugą przechowywano w temperaturze -80 0C w celu dalszej weryfikacji wyników w razie jakiejkolwiek potrzeby.

   7. Biochemiczne metody testowe:

      I. Stężenie glukozy w surowicy (na czczo, 1 i 2 godziny) metodą oksydazy glukozowej (GOD-PAP) (Randox Laboratories Ltd., Wielka Brytania).

      II.Trójglicerydy w surowicy metodą enzymatycznej kolorymetrii (GPO-PAP) (Randox Laboratories Ltd., Wielka Brytania).

      III. Cholesterol całkowity w surowicy metodą enzymatycznego punktu końcowego (oksydaza cholesterolowa/peroksydaza) (Randox Laboratories Ltd., Wielka Brytania).

      IV. Cholesterol HDL w surowicy metodą enzymatycznej kolorymetrii (Cholesterol CHOD-PAP) (Randox Laboratories Ltd., Wielka Brytania) przy użyciu czytnika mikropłytek (Bio-Tec, ELISA).

      V. Kreatynina w surowicy metodą enzymatycznej kolorymetrii (GPO-PAP) (Randox Laboratories Ltd., Wielka Brytania).

      VI. Surowica aminotransferaza alaninowa (ALT) metodą UV przy użyciu ALT (GPT) opt.kit (Randox Laboratories Ltd., Wielka Brytania).

      VII. Insulina w surowicy metodą testu immunoenzymatycznego (ELISA) (Linco Research Inc., USA).

      VIII. Hemoglobina glikozylowana (HbA1c) metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC).

   8. Pobranie krwi do analizy DNA (gen PPARG):

   I. Pod koniec 3 miesiąca każdego zabiegu pobierano 1,5 ml krwi do probówki zawierającej EDTA do analizy genetycznej, a próbkę krwi pełnej pobierano do próżniowej probówki do pobierania zawierającej EDTA, przechowywanej w temperaturze od -20°C do -80°C.

   II.DNA wyizolowano metodą Chelex, zidentyfikowano metodą elektroforezy i zamplifikowano stosując startery. Wykorzystaliśmy opublikowany dokument do wybrania starterów do genotypowania PPARγ Pro12Ala/Pro12Pro. Startery dla genotypu Pro12Ala SNP zamplifikowaliśmy egzon B przy użyciu startera wstecznego 5' CTG GAA GAC AAA CTA CAA GAG 3' i startera przedniego 5' ACT CTG GGA GAT TCT CCT ATT GGC 3'. (Produkt Sigma, nr zamówienia SIGMA 03/11/09 4152936-F/185 PPARG-R 8006875247-1).

   III.Kontrolne DNA: Laboratorium profesora Colina Palmera, Biomedical Research Institute, University of Dundee Medical School, University of Dundee, Szkocja, Wielka Brytania wysłało sześć próbek kontrolnych 3 typów kontrolnego DNA genotypowanego dla PPARG SNP rs 1801282 (Pro12Ala).

   IV. Enzym trawienia restrykcyjnego Endonukleaza Hae 111 użyto do identyfikacji miejsca cięcia (nr produktu Sigma R 5628).

3. Odsetek odpowiedzi:

1. Odsetek odpowiedzi definiowano jako zmniejszenie FBG o ≥10% lub zmniejszenie HbA1c o ≥1% w stosunku do wartości wyjściowych.

ll.Istniała kolejna grupa odpowiedzi zdefiniowana na podstawie wskaźnika HbA1c <7,0% po 3 miesiącach leczenia metforminą tylko w celu określenia wskaźnika niepowodzeń wtórnych metforminy.

4) Analiza statystyczna: I. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS (Statistical Package for Social Science) dla systemu Windows w wersji 18 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Dane wyrażono jako średnią + SD (odchylenie standardowe).

II. Działanie leków po 3 miesiącach leczenia analizowano za pomocą testów t pair. Grupy porównano stosując jednokierunkową ANOVA. Jeśli wartość p wynosiła <0,05, grupy porównywano za pomocą testu t-studenta dla próbek niesparowanych lub testu χ2 poprzez analizę jednoczynnikową w celu dalszej weryfikacji. Współczynnik korelacji między zmiennymi zbadano za pomocą testu Pearsona. Przeprowadzono wielowymiarową analizę regresji logistycznej w celu uzyskania ilorazów szans i niezależnego czynnika wpływającego na znalezienie możliwego związku między genotypami PPARγ a odpowiedzią na lek w przypadku analizy genetycznej.

III.A wartość p <0,05 uznano za istotną dla wszystkich testów. lv. Analiza statystyczna dla badania wewnątrzgrupowego, takiego jak grupa odpowiedzi PPARG i grupa wtórnego niepowodzenia metforminy, nie została tutaj wyświetlona.

5) Wykaz skrótów

Zdarzenia niepożądane AE

ALT Aminotransferaza alaninowa

Wskaźnik masy ciała BMI

Rada ds. Badań Medycznych BMRC Bangladeszu

BIRDEM Bangladesz Instytut Badań i Rehabilitacji Cukrzycy, Zaburzeń Endokrynologicznych i Metabolicznych

Ciśnienie krwi BP

Kwas dezoksynukleinowy DNA

Rozkurczowe ciśnienie krwi DBP

Cukrzyca DM

EASD Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Cukrzycą

EDTA Kwas etylenodiaminotetraoctowy

Test immunoenzymatyczny ELISA

FBG/FSG Poziom glukozy we krwi na czczo/Glukoza w surowicy na czczo

Insulina w surowicy na czczo FSI

2hBG 2 godziny Glukoza we krwi

Hemoglobina glikozylowana HbA1c

HOMA procent B Homeostaza Model Ocena procentowa funkcji komórek beta HOMA procent S Homeostaza Model Ocena procentowa wrażliwości

Model oceny homeostazy HOMA IR Oporność na insulinę

Cholesterol lipidowy HDL-C o dużej gęstości

IU/l Jednostka międzynarodowa/litr

LDL-C cholesterol lipidowy o małej gęstości

ml mililitr

mm milimetr

mg/dl miligram/ decylitr

Wielokrotna regresja logistyczna MLR

Oddział Zewnętrzny Pacjenta OPD

OMIM Online Dziedziczenie mendlowskie u człowieka

LUB Iloraz szans

Receptor aktywowany proliferatorem peroksysomów PPARγ gamma

Pro12Pro Proline12Proline

Pro12Ala Proline 12 Alanina

Ala12Ala Alanina12Alanina

Reakcja łańcuchowa polimerazy PCR

QUICKI Ilościowy indeks wrażliwości na insulinę

Odchylenie standardowe SD

Pakiet statystyczny SPSS dla nauk społecznych

SBP Skurczowe ciśnienie krwi

Cholesterol całkowity TC

Trójglicerydy TG

T2DM Cukrzyca typu 2

TZD Tiazolidynedion

µl Mikrolitr

Światowa Organizacja Zdrowia WHO