Estudio de eficacia de pioglitazona y metformina y asociación entre la respuesta de pioglitazona y las variantes del gen gamma del receptor activado por el proliferador de peroxisomas en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 de Bangladesh (T2DMCT)

1. Introducción Las tiazolidinedionas y la metformina son fármacos conocidos y, en especial, la metformina es un medicamento ampliamente utilizado para tratar a las personas con DM2. Aunque la pioglitazona ha sido suspendida en muchos países, su seguridad y eficacia es un tema de investigación para los investigadores de fármacos. Las tiazolidinedionas se introdujeron en 1997 como un fármaco antidiabético oral (ADO). La metformina se ha utilizado como compuesto clave para tratar la DM2 durante muchos años y es el ADO más recetado en todo el mundo. Tanto la metformina como las tiazolidinedionas se consideran "sensibilizadores de la insulina". La disfunción de las células ß y la resistencia a la insulina son los defectos centrales en la progresión de la DM2 con síndrome metabólico asociado. La evidencia sugiere que la pioglitazona reduce la glucosa en la sangre al aumentar la absorción de glucosa en las células y la metformina al disminuir la producción de glucosa. Sin embargo, existen muchas controversias en estudios clínicos, especialmente sobre la mejora de la acción de la insulina de la metformina. Por el contrario, una investigación recomendó la pioglitazona como el OAD más apropiado para la población del sur de Asia. La clave de este argumento es que, dado que la pioglitazona es un agonista de los receptores gamma activados por proliferadores (PPAR-γ o PPARG) [un grupo de proteínas de receptores nucleares que funcionan como factores de transcripción que regulan la expresión de genes] y disminuye la resistencia a la insulina, el control glucémico general parece ser mejor con esta tiazolidinediona. Sin embargo, hay muy pocos documentos publicados sobre la eficacia y seguridad de estos medicamentos en los asiáticos del sur. Hasta donde sabemos, no hay ningún artículo publicado que examine y compare la eficacia y la seguridad de estos dos medicamentos en pacientes con DM2 de Bangladesh. Por lo tanto, este ensayo doble ciego examinó la eficacia y seguridad de pioglitazona y metformina en personas con DM2 y también la asociación de los efectos de pioglitazona y las variantes de PPARG. Comparamos los efectos de pioglitazona con metformina sobre variables biomédicas en pacientes con DM2 que eran elegibles para terapia hipoglucemiante oral y luego también analizamos la asociación entre los efectos de pioglitazona y variantes de PPARG.

2. Metodología

   1. Ambiente de estudio:

      El estudio se realizó entre noviembre de 2008 y septiembre de 2010. Los participantes de este estudio fueron reclutados del Hospital BIRDEM al aire libre en Dhaka, Bangladesh.

   2. Sujetos I. Las personas que habían sido diagnosticadas con DM2 en tratamiento con dieta/ejercicio o Metformina 850 mg o Pioglitazona 30 mg una vez al día, y que asistían al Departamento de Pacientes al aire libre (OPD) de BIRDEM para consulta, fueron abordados por el investigador e invitados a participar en el estudio. . Los pacientes ya fueron diagnosticados y registrados en BIRDEM. La DM2 se determinó según los criterios recomendados por la Organización Mundial de la Salud con dos medidas repetidas de ayuno (glucosa plasmática ≥7,0 mmol ⁄ l o glucosa plasmática a las 2 h ≥11,1 mmol ⁄ l).

      II. Examinamos un total de 130 pacientes para la elegibilidad y seleccionamos 80 pacientes para la inscripción según nuestros criterios de inclusión y exclusión. Pero 77 pacientes con DM2 con nivel de HbA1c < 7,5 %, IMC kg/m2 ≥ 25, SGPT ≤ 100 UI/L, creatinina ≤ 1,2 mg/dl) de ambos sexos, con edades entre 40-50, tratados con monoterapia de pioglitazona o metformina recibieron el fármaco para el ensayo de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. 53 pacientes fallaron en la detección ya que algunos no cumplieron con los criterios de elegibilidad (n=39), algunos se negaron a participar (n=11) y algunos no pudieron participar (n=03) debido a una causa desconocida.

   3. Preparación del paciente:

      I. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes del ingreso al estudio. Se instruyó a los pacientes para que siguieran una dieta orientada a la enfermedad y al peso durante todo el estudio como antes.

      II.Cada historia clínica fue documentada en el formulario de reporte de caso. El estudio fue aprobado por las Juntas Nacionales de Revisión de Ética Médica (NMERB) del Consejo de Investigación Médica de Bangladesh (BMRC). Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki revisada en 2000.

   4. Tratamiento:

      Los pacientes debían recibir el tratamiento pioglitazona comprimido 001 (30 mg una vez al día) durante 3 meses, seguido de un mes de "período de lavado con metformina", luego al régimen de tratamiento alternativo durante 3 meses más con metformina comprimido 002 (850 mg una vez al día) . Los medicamentos fueron suministrados por Aristopharma Pharmaceutical Ltd., Bangladesh.

   5. Medidas antropométricas I. Altura: La altura de pie se midió utilizando escalas apropiadas (Detect-Medic, Detect scales INC, EE. UU.) sin zapatos.

      II.Peso: el peso se midió con la balanza colocada sobre una superficie plana y dura y se verificó que la balanza fuera cero antes de la medición. Los sujetos se encontraban en el centro de la plataforma vestidos con ropa ligera y sin zapatos.

      III.IMC: Los índices de masa corporal (IMC) de los sujetos se calcularon utilizando la fórmula estándar: IMC= Peso (kg)/[Altura (m)] 2.

      IV.Presión Arterial: Se midió la presión sistémica y diastólica según WHO-IHS.

   6. Recolección de muestras de sangre para análisis bioquímicos:

      I. Durante la fecha señalada los pacientes acudieron en ayunas. Se extrajeron muestras de sangre en ayunas (10 ml) de la vena antecubital. El tiempo se mencionó como 0 horas. Entonces los pacientes recibieron el preparado. Se les pidió que tragaran la tableta y desayunaran de acuerdo con sus tablas de dieta. La siguiente muestra de sangre se extrajo a los 30 minutos y 2 horas y luego se les proporcionaron los medicamentos para todo el mes.

      II. Se solicitó a los pacientes que tomaran el medicamento justo antes del desayuno todos los días durante 29 días.

      III. De la muestra de sangre en ayunas, se transfirió 1 ml de sangre a un tubo que contenía EDTA para medir la HbA1C y el resto de la sangre se tomó en un tubo que contenía EDTA y se centrifugó inmediatamente.

      IV.Las muestras después del procesamiento se dividieron en dos alícuotas en condiciones estériles; una alícuota se envió para análisis bioquímicos de glucosa en ayunas, perfil de lípidos, colesterol, ALT, insulina, creatinina y otra se almacenó a -80 0C para una mayor verificación de los resultados en caso de cualquier necesidad.

   7. Métodos de prueba bioquímica:

      I. Glucosa sérica (en ayunas, 1 y 2 horas) por el método de glucosa oxidasa (GOD-PAP) (Randox Laboratories Ltd., Reino Unido).

      II. Triglicéridos séricos por método colorimétrico enzimático (GPO-PAP) (Randox Laboratories Ltd., Reino Unido).

      III. Colesterol total en suero por método enzimático de punto final (colesterol oxidasa/peroxidasa) (Randox Laboratories Ltd., Reino Unido).

      IV. Colesterol HDL en suero por método colorimétrico enzimático (colesterol CHOD-PAP) (Randox Laboratories Ltd., Reino Unido) utilizando un lector de microplacas (Bio-Tec, ELISA).

      V. Creatinina sérica por método enzimático colorimétrico (GPO-PAP) (Randox Laboratories Ltd., Reino Unido).

      VI.Alanina aminotransferasa sérica (ALT) por método UV utilizando ALT (GPT) opt.kit (Randox Laboratories Ltd., Reino Unido).

      VII. Insulina sérica por el método de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) (Linco Research Inc., EE. UU.).

      VIII.Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) por el método de Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPLC).

   8. Toma de muestra de sangre para análisis de ADN (gen PPARG):

   I. Al final del tercer mes de cada tratamiento, se tomaron 1,5 ml de sangre en un tubo que contenía EDTA para el análisis genético y la muestra de sangre completa se recolectó en el tubo de recolección al vacío que contenía EDTA, almacenado entre -20 0C y -80 0C.

   II. El ADN se aisló por el método de Chelex, se identificó por el método de electroforesis y se amplificó mediante el uso de cebadores. Utilizamos un documento publicado para seleccionar los cebadores para el genotipado de PPARγ Pro12Ala/Pro12Pro. Los cebadores para el genotipo Pro12Ala SNP, amplificamos el exón B usando el cebador inverso 5' CTG GAA GAC AAA CTA CAA GAG 3' y el cebador directo 5' ACT CTG GGA GAT TCT CCT ATT GGC 3'. (Producto Sigma, Nº de pedido SIGMA 03/11/09 4152936-F/185 PPARG-R 8006875247-1).

   III.ADN de control: el Profesor Colin Palmer Laboratory, Instituto de Investigación Biomédica, Facultad de Medicina de la Universidad de Dundee, Universidad de Dundee, Escocia, Reino Unido, envió seis muestras de control de 3 tipos de ADN de control genotipado para PPARG SNP rs 1801282 (Pro12Ala).

   IV. Se usó Enzima de Digestión de Restricción Endonucleasa Hae 111 para identificar el sitio de corte (Sigma Product No. R 5628).

3. Tasa de respuesta:

1. La tasa de respuesta se definió por la disminución de ≥10 % de FBG o por la disminución de ≥1 % de HbA1c con respecto a los valores iniciales.

ll. Hubo otro grupo de respuesta definido por la tasa de HbA1c <7,0 % después de 3 meses de tratamiento con metformina solo para averiguar la tasa de falla secundaria de la metformina.

4) Análisis estadístico: I. El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows versión 18 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.). Los datos se expresaron como media + SD (desviación estándar).

II. Los efectos de los fármacos después de 3 meses de tratamiento se analizaron mediante pruebas t pair. Los grupos se compararon usando ANOVA de una vía. Si el valor de p era <0,05, los grupos se comparaban mediante la prueba t de Student para muestras no apareadas o la prueba de χ2 mediante análisis univariado para una verificación adicional. El coeficiente de correlación entre las variables se probó mediante la prueba de Pearson. Se realizó un análisis de regresión logística multivariable para obtener las razones de probabilidad y el factor de influencia independiente para encontrar una posible asociación entre los genotipos de PPARγ y la respuesta al fármaco en caso de análisis genético.

III. Un valor de p <0,05 se consideró significativo para todas las pruebas. nv. El análisis estadístico para el estudio dentro del grupo, como el grupo de respuesta PPARG y el grupo de falla secundaria a metformina, no se muestra aquí.

5) Lista de abreviaturas

EA Eventos adversos

ALT Alanina aminotransferasa

Índice de masa corporal IMC

Consejo de Investigación Médica de BMRC Bangladesh

BIRDEM Instituto de Investigación y Rehabilitación de Diabetes, Trastornos Endocrinos y Metabólicos de Bangladesh

presión arterial

Ácido desoxinucleico de ADN

Presión arterial diastólica PAD

DM Diabetes Mellitus

EASD Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes

EDTA Etilendiamina Ácido tetraacético

Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas ELISA

FBG/FSG Glucosa en sangre en ayunas/Glucosa sérica en ayunas

Insulina sérica en ayunas FSI

2hBG 2 horas Glucosa en sangre

HbA1c Hemoglobina glicosilada

HOMA percent B Homeostasis Model Assessment porcentaje de función de la célula beta HOMA percent S Homeostasis Model Assessment porcentaje de sensibilidad

Evaluación del modelo de homeostasis HOMA IR Resistencia a la insulina

Colesterol lipídico de alta densidad HDL-C

UI/L Unidad Internacional/Litro

Colesterol lipídico de baja densidad LDL-C

ml mililitro

mm milímetro

mg/dl miligramo/ decilitro

Regresión logística múltiple MLR

Departamento de pacientes al aire libre de OPD

OMIM Online Herencia mendeliana en el hombre

O razón de probabilidades

Receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas PPARγ

Pro12Pro Prolina12Prolina

Pro12Ala Prolina 12 Alanina

Ala12Ala Alanina12Alanina

Reacción en cadena de la polimerasa PCR

Índice de verificación de sensibilidad a la insulina cuantitativa QUICKI

Desviación estándar DE

Paquete estadístico SPSS para ciencias sociales

PAS Presión arterial sistólica

Colesterol Total CT

Triglicéridos TG

DM2 Diabetes mellitus tipo 2

TZD Tiazolidinediona

µl Microlitro

OMS Organización Mundial de la Salud