Badanie palpacyjne tchawicy mankietu ślizgowego w celu oceny położenia rurki dotchawiczej

Wstęp:

Ważne jest prawidłowe umieszczenie rurki dotchawiczej (ETT). Właściwe położenie ETT uzyskuje się, gdy końcówka dystalna znajduje się w środkowej części tchawicy, a głowa jest w neutralnym ustawieniu. Nierozpoznane nieprawidłowe położenie rurki jest rzadką, ale istotną przyczyną hipoksemii i śmierci podczas znieczulenia ogólnego, jak również podczas opieki nad pacjentami w stanie krytycznym.

Mogą wystąpić trzy rodzaje nieprawidłowego ułożenia: jeden poza tchawicą (przełyk) i dwa w tchawicy: zbyt płytkie lub zbyt głębokie (wewnątrzoskrzelowe). Intubacja przełyku powoduje hipoksemię i rozdęcie żołądka. Zbyt płytkie umieszczenie rurki dotchawiczej może spowodować niezamierzoną ekstubację, zwłaszcza w przypadku manipulacji głową i szyją. Intubacja dooskrzelowa ma miejsce, gdy rurka dotchawicza jest wprowadzana do oskrzela głównego, co skutkuje niedotlenieniem i możliwością barotraumy w hiperwentylowanym płucu.

Potwierdzenie prawidłowego umieszczenia ETT jest obecnie przeprowadzane kilkoma metodami. Na sali operacyjnej zwykłą metodą jest prosty pomiar długości rurki w kąciku ust za pomocą oznaczeń na rurce dotchawiczej (Metoda pomiaru: MM; 21 cm przy zębach dla kobiet; 23 cm dla mężczyzn). Jest prosty i szybki, ale nie niezawodny. W jednym badaniu próbowano to poprawić, wykorzystując anatomiczne punkty orientacyjne do określenia długości rurki ETT mierzonej w jamie ustnej. Umożliwiło to zmniejszenie częstości zbyt głębokiego umieszczenia rurki dotchawiczej z 58,8% do 24%. Pomiar tych punktów orientacyjnych jest na tyle niewygodny, że nie jest powszechnie praktykowany.

Ballotowanie mankietem na poziomie wcięcia nadmostkowego jest techniką badaną przy użyciu rurek z mankietem u dorosłych. Ballottement polega na poruszaniu palcami wzdłuż osi promieniowej rurki dotchawiczej w celu ściśnięcia i zwolnienia mankietu, jednocześnie wyczuwając i obserwując odpowiedni ruch balonika pilotującego. Dotychczasowe badania balottementu nie komentują jego zdolności do zapobiegania intubacji przełyku.

Badacze proponują udoskonalenie metod badania palpacyjnego tchawicy, które badacze badali w poprzednim eksperymencie. Badacze stwierdzili, że badanie palpacyjne przedniej części tchawicy opuszkami palców umożliwiło wyczucie końcówki rurki dotchawiczej wsuwającej się do tchawicy. Badanie to wykazało, że badanie palpacyjne tchawicy umożliwia prawidłowe ustawienie rurki intubacyjnej względem głębokości.

Badacze udoskonalili manewr i znaleźli technikę, która zasługuje na dalsze badania, aby ocenić, czy może określić głębokość tchawicy. Badacze przeprowadzili małe (N = 30) badanie pilotażowe intubacji tchawicy (rękopis w przygotowaniu), w którym badacze dotykają tchawicy w przedniej części szyi, aby wyczuć ruch nadmuchanego mankietu, podczas gdy rurka dotchawicza jest przesuwana doogonowo, a następnie dogłowowo ( szczegółowo opisane w „Procedurach”). Badacz próbował określić głębokość rurki dotchawiczej, wyczuwając ruch mankietu pod palcami w tchawicy. Następnie rurkę dotchawiczą unieruchomiono na tej głębokości i zastosowano bronchoskopię światłowodową do określenia głębokości końcówki w tchawicy. Badanie to wykazało, że technika ta była bezpieczna i skutkowała tylko jedną końcówką ETT 31 (3,2%) leżącą zbyt blisko ostrogi (<2,5 cm) w porównaniu do 4 z 30 (15,4%) w początkowym umieszczeniu (różnica nieistotna). . Umożliwiło to pewne udoskonalenie w praktyce. Ponieważ technika ta polega na przesuwaniu rurki dotchawiczej w górę iw dół w tchawicy, może powodować podrażnienie błony śluzowej i ból. W badaniu pilotażowym badacze nie mieli skarg od pacjentów ani zgłoszeń bólu gardła od pielęgniarek PACU, ale nie badali konkretnie tego wyniku. Niniejsze badanie jest randomizowanym badaniem kontrolowanym (RCT) z prawidłową głębokością ETT jako głównym i bólem gardła jako drugorzędowym punktem końcowym.

Cele

1. Podstawowy wynik. Aby zestawić częstość występowania i nasilenie bólu gardła.
2. Wynik wtórny.Tabelaryzowanie częstości występowania i nasilenia bólu gardła.Ocena wiarygodności badania palpacyjnego mankietu przesuwnego jako metody określania głębokości ETT w tchawicy.

Hipotezy Specyficzny manewr dotykania nadmuchanego mankietu dotchawiczego, palcami skierowanymi do przodu w stosunku do tchawicy, przesuwania rurki dotchawiczej doogonowo, a następnie dogłowowo po intubacji, umożliwi prawidłowe umieszczenie końcówki rurki dotchawiczej w tchawicy (ponad 2,5 cm powyżej ostrogi mankiet poniżej strun głosowych) częściej niż rutynowa opieka i nie spowoduje uszkodzenia tchawicy ocenianego na podstawie bólu gardła.

Bezpieczeństwo pacjenta Ryzyko związane z przesuwaniem rurki dotchawiczej przy napełnionym mankiecie nie jest dokładnie znane. Jednak jeden z badaczy (WPM) stosował tę technikę rutynowo przez 20 lat w kilku tysiącach intubacji bez widocznych szkodliwych skutków.

Ryzyko wynikające z delikatnego dotykania szyi znieczulonego pacjenta czystymi palcami lekarza jest znikome, jak podano w cytowanej powyżej literaturze dotyczącej głosowania.

Ryzyko bronchoskopii światłowodowej jest na ogół bardzo małe. Potwierdza to ograniczona literatura; recenzja w języku angielskim z 1988 r. i ostatnia recenzja w języku włoskim. Oba opisują rzadkie powikłania bronchoskopii światłowodowej tylko wtedy, gdy pobiera się biopsje. Nie ma doniesień o powikłaniach bronchoskopii światłowodowej przez rurkę dotchawiczą in situ tylko do głębokości ostrogi u dorosłych.

Użyteczność kliniczna Jeśli ta technika okaże się bezpieczna i niezawodna, może zmniejszyć ryzyko nieprawidłowego umieszczenia ETT. Co więcej, jeśli jest wiarygodna, jest bardzo użyteczna klinicznie, ponieważ nie wymaga specjalnego sprzętu, można ją wykonać w mniej niż 5 sekund w dowolnej sytuacji intubacyjnej (od sali operacyjnej po pole bitwy) i może sprawić, że potwierdzenie prześwietlenia rentgenowskiego nie będzie konieczne, unikanie promieniowania i kosztów.

Metody Pacjenci: Po zatwierdzeniu przez Radę ds. Etyki Badań Uniwersytetu Saskatchewan i Region Zdrowia Saskatoon świadoma zgoda zostanie uzyskana od 90 osób. Gromadzenie, wykorzystywanie i ujawnianie prywatnych informacji pacjentów będzie zgodne z ustawą o ochronie informacji zdrowotnych (HIPA).

Randomizacja: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni, tylko po intubacji w celu zapewnienia ukrycia, do grupy badania palpacyjnego mankietu (CP) lub grupy bez badania palpacyjnego (NP). Otwarta zostanie ponumerowana nieprzejrzysta koperta zawierająca przydzielony przydział. Zaślepienie nie jest możliwe podczas intubacji w tym eksperymencie, ale technika pomiaru bronchoskopii nie jest subiektywna. Oceny bólu gardła w oddziale opieki poanestezjologicznej (PACU) dokona niewidomy obserwator.

Pomiary: Dane zostaną zapisane na papierowych arkuszach danych w celu późniejszego przeniesienia do arkusza kalkulacyjnego w celu analizy. Zostaną zarejestrowane typowe dane demograficzne (wiek, płeć, wzrost, waga, rodzaj operacji). Zostanie zarejestrowana pewność wyczuwania ruchu mankietu ETT (może/nie czuje ruchu mankietu), podobnie jak głębokość ETT przy zębach i mierzona bronchoskopowo głębokość ETT w tchawicy.

Interwencja eksperymentalna: Intubacja zostanie przeprowadzona przez prowadzącego anestezjologa, który wybierze środek znieczulający, sprzęt i technikę intubacji na podstawie danych klinicznych. Anestezjolodzy zostaną poinstruowani, aby wprowadzić rurkę na wybraną przez siebie głębokość. Mankiet zostanie napompowany do zmierzonego ciśnienia wody wynoszącego 30 cm za pomocą dostępnego w handlu, fabrycznie skalibrowanego urządzenia. Po intubacji głowa pacjenta zostanie umieszczona na małej poduszce w pozycji neutralnej, a pacjent zostanie losowo przydzielony do CP lub NP.

W przypadku CP, po napełnieniu mankietu, badacz bada palpacyjnie tchawicę, przesuwając rurkę dotchawiczą o kolejne 2 cm. Jeśli ruch mankietu nie jest wyczuwalny, badacz będzie powoli wycofywać rurkę dotchawiczą do momentu wyczucia mankietu w połowie odległości między błoną pierścienno-tarczycową a nacięciem mostka, gdzie zostanie zamocowany, a jego głębokość zostanie zmierzona bronchoskopowo. Jeśli NP, mankiet zostanie napompowany, rurka dotchawicza zamocowana na miejscu i zmierzona głębokość.

Po umieszczeniu w tchawicy, w obu grupach, ETT zostanie ostrożnie przesunięty do linii środkowej jamy ustnej bez zmiany głębokości tchawicy, a oznaczenie głębokości ETT na górnych siekaczach lub dziąsłach zostanie odnotowane. Rurka dotchawicza zostanie przyklejona taśmą i trzymana ręcznie na tej samej głębokości podczas bronchoskopii. Bronchoskopia zostanie przeprowadzona przez rurkę dotchawiczą za pomocą łącznika łokciowego bronchoskopii, dzięki czemu nie będzie wymagana przerwa w wentylacji.

Głębokość rurki dotchawiczej w tchawicy zostanie ustalona poprzez przesunięcie bronchoskopu tak, aby dotykała ostrogi, a głębokość na złączu łokciowym zaznaczona za pomocą zacisku sprężynowego przyłożonego do bronchoskopu. Następnie zostanie wycofany do końcówki ETT i umieszczony drugi klips. Bronchoskop będzie wycofywany dalej, aż światło jarzące się przechodzące z końcówki bronchoskopu prześwituje przez błonę pierścienno-tarczycową, a na bronchoskopie zostanie umieszczony trzeci klips. Bronchoskop zostanie usunięty i operacja będzie kontynuowana. Zostaną wykonane pomiary odległości między klipsami.

Pacjenci będą obserwowani w PACU i proszeni o ocenę bólu gardła za pomocą zatwierdzonej 11-punktowej numerycznej skali oceny bólu (NRS), gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 to najgorszy możliwy ból.

Analiza statystyczna: Wielkość próby dla głównego punktu końcowego została obliczona na podstawie cytowanego powyżej badania pilotażowego, w którym określono N = 88. Śledczy zwerbują 90 osób, które mają wyjaśnić naruszenia protokołu. Obliczenie wielkości próby dla bólu intubacyjnego przy założeniu różnicy 2 przy SD = 2 w zatwierdzonej 11-punktowej skali odpowiedzi werbalnej (0 do 10) określa 17 na grupę lub N = 34.

Zostaną zgłoszone dane demograficzne i częstotliwość ruchów mankietu, które są wyczuwalne (P) lub niewyczuwalne (N). Rzeczywista głębokość umieszczenia ETT potwierdzona bronchoskopią zostanie podana w kategoriach: „ETT za płytka” (część mankietu w strunach głosowych); „ETT za głęboko” (końcówka <2,5 cm powyżej ostrogi); oraz „zadowalające umiejscowienie ETT” (między tymi skrajnościami), jak opisano wcześniej.18 Częstość występowania prawidłowego i nieprawidłowego umieszczenia zostanie porównana między grupami przy użyciu dokładnego testu Fishera lub chi-kwadrat. Wykorzystana zostanie analiza zgodna z zamiarem leczenia. Oceny bólu zostaną porównane za pomocą testu T dla niezależnych próbek.