Palpazione tracheale della cuffia scorrevole per valutare la posizione del tubo endotracheale

Introduzione:

Il corretto posizionamento del tubo endotracheale (ETT) è importante. La corretta posizione ETT si ottiene quando la punta distale si trova a metà della trachea con la testa in allineamento neutro. L'errato posizionamento del tubo non riconosciuto è una causa rara ma significativa di ipossiemia e morte durante l'anestesia generale e nella cura di pazienti critici.

Possono verificarsi tre tipi di malposizionamento: uno al di fuori della trachea (esofageo) e due all'interno della trachea: troppo superficiale o troppo profondo (endobronchiale). L'intubazione esofagea provoca ipossiemia e gonfiamento dello stomaco. Un posizionamento troppo superficiale dell'ETT può provocare un'estubazione involontaria, in particolare con la manipolazione della testa e del collo. L'intubazione endobronchiale si verifica quando l'ETT è avanzato in un bronco principale, che si traduce in ipossia e potenziale barotrauma nel polmone iperventilato.

La conferma del corretto posizionamento dell'ETT viene attualmente eseguita con diversi metodi. In sala operatoria, la semplice misurazione della lunghezza del tubo all'angolo della bocca utilizzando i segni sull'ETT è il metodo usuale (Metodo di misurazione: MM; 21 cm ai denti per le donne; 23 cm per gli uomini). È semplice e rapido, ma non affidabile. Uno studio ha tentato di migliorare questo aspetto utilizzando punti di riferimento anatomici per determinare la lunghezza del tubo ETT misurata alla bocca. Ha consentito una riduzione dell'incidenza del posizionamento troppo profondo dell'ETT dal 58,8% al 24%. La misurazione di questi punti di riferimento è sufficientemente scomoda da non essere ampiamente praticata.

Il ballottement della cuffia a livello dell'incisura soprasternale è una tecnica che è stata studiata con tubi cuffiati negli adulti. Il ballottaggio consiste nel muovere le dita lungo un asse radiale dell'ETT per comprimere e rilasciare il bracciale, mentre si sente e si osserva il movimento corrispondente del pallone pilota. Gli studi fino ad oggi sul ballottement non commentano la sua capacità di prevenire l'intubazione esofagea.

Gli investigatori propongono di perfezionare i metodi di palpazione della trachea che gli investigatori hanno studiato in un precedente esperimento. I ricercatori hanno scoperto che la palpazione della trachea anteriore con la punta delle dita ci ha permesso di sentire la punta del tubo endotracheale scivolare nella trachea. Tale studio ha dimostrato che la palpazione della trachea potrebbe consentire la corretta posizione del tubo endotracheale rispetto alla profondità.

Gli investigatori hanno affinato la manovra e trovato una tecnica che merita ulteriori studi per valutare se può determinare la profondità tracheale. Gli investigatori hanno completato un piccolo studio pilota (N = 30) sull'intubazione della trachea (manoscritto in preparazione), in cui gli investigatori palpano sopra la trachea nella parte anteriore del collo per sentire il movimento della cuffia gonfiata mentre l'ETT viene spostato caudalmente, quindi rostralmente ( dettagliatamente descritte in "Procedure"). L'investigatore ha tentato di determinare la profondità del tubo endotracheale sentendo il bracciale muoversi sotto le dita nella trachea. Il tubo endotracheale è stato quindi immobilizzato a quella profondità e la broncoscopia a fibre ottiche è stata utilizzata per determinare la profondità della punta nella trachea. Tale studio ha dimostrato che la tecnica era sicura e ha portato solo una punta ETT su 31 (3,2%) a trovarsi troppo vicino alla carena (<2,5 cm) rispetto a 4 su 30 (15,4%) nel posizionamento iniziale (differenza non significativa) . Ha permesso un certo perfezionamento con la pratica. Poiché la tecnica comporta lo spostamento dell'ETT su e giù nella trachea, può causare irritazione della mucosa e dolore. I ricercatori non hanno avuto lamentele da parte dei pazienti o segnalazioni di mal di gola da parte degli infermieri PACU nello studio pilota, ma non hanno studiato specificamente tale risultato. Il presente studio è uno studio controllato randomizzato (RCT) con profondità corretta ETT come principale e mal di gola come endpoint secondario.

Obiettivi

1. Il risultato principale. Per tabulare l'incidenza e la gravità del mal di gola.
2. Esito secondario.Tabellare l'incidenza e la gravità del mal di gola.Valutare l'affidabilità della palpazione della cuffia scorrevole come metodo per determinare la profondità dell'ETT nella trachea.

Ipotesi Una manovra specifica per palpare la cuffia dell'ETT gonfiato, con le dita davanti alla trachea, spostando l'ETT caudalmente e poi rostralmente dopo l'intubazione, consentirà il corretto posizionamento in profondità della punta dell'ETT all'interno della trachea (più di 2,5 cm sopra la carena con polsino sotto le corde vocali) più frequentemente rispetto alle cure di routine e non causerà danni tracheali valutati dal dolore alla gola.

Sicurezza del paziente Il rischio derivante dallo spostamento dell'ETT con il bracciale gonfio non è noto con precisione. Tuttavia, uno dei ricercatori (WPM) ha impiegato la tecnica di routine per 20 anni in diverse migliaia di intubazioni senza apparenti effetti dannosi.

Il rischio derivante dalla palpazione delicata del collo di un paziente anestetizzato con le dita pulite del medico è trascurabile, come riportato nella letteratura sul voto sopra citata.

I rischi della broncoscopia a fibre ottiche sono, in generale, molto ridotti. Ciò è confermato dalla letteratura limitata; una recensione in inglese del 1988 e una recente recensione in italiano. Entrambi descrivono rare complicanze della broncoscopia a fibre ottiche solo quando vengono prelevate biopsie. Non sono segnalate complicanze per la broncoscopia a fibre ottiche lungo un tubo endotracheale in situ solo fino alla profondità della carena negli adulti.

Utilità clinica Se questa tecnica si dimostra sicura e affidabile, può ridurre il rischio di posizionamento errato dell'ETT. Inoltre, se è affidabile, è clinicamente molto utile perché non richiede attrezzature speciali, può essere eseguita in meno di 5 secondi in qualsiasi situazione di intubazione (dalla sala operatoria al campo di battaglia) e può rendere superflua la conferma radiografica, evitando radiazioni e spese.

Metodi Soggetti: in seguito all'approvazione del Consiglio etico della ricerca dell'Università del Saskatchewan e della Regione sanitaria di Saskatoon, il consenso informato sarà ottenuto da 90 soggetti. La raccolta, l'uso e la divulgazione delle informazioni private dei pazienti saranno conformi all'Health Information Protection Act (HIPA).

Randomizzazione: i soggetti verranno randomizzati, solo dopo l'intubazione per garantire l'occultamento, a un gruppo Cuff Palpation (CP) o un gruppo No Palpation (NP). Verrà aperta una busta opaca numerata contenente l'assegnazione assegnata. L'accecamento non è possibile durante l'intubazione in questo esperimento, ma la tecnica di misurazione broncoscopica non è soggettiva. La valutazione del dolore alla gola nell'unità di cura post-anestesia (PACU) sarà effettuata da un osservatore cieco.

Misurazioni: I dati saranno registrati su fogli dati cartacei per la successiva trascrizione su un foglio elettronico per l'analisi. Verranno registrati i normali dati demografici (età, sesso, altezza, peso, tipo di intervento chirurgico). Verrà registrata la certezza di palpare il movimento della cuffia dell'ETT (può/non può sentire il movimento della cuffia), così come la profondità dell'ETT ai denti e la profondità dell'ETT misurata broncoscopicamente nella trachea.

Intervento sperimentale: l'intubazione sarà effettuata dall'anestesista presente, che sceglierà l'anestesia, l'attrezzatura e la tecnica di intubazione su base clinica. Gli anestesisti saranno istruiti a far avanzare il tubo alla profondità di loro scelta. Il bracciale verrà gonfiato a una pressione misurata di 30 cm di pressione dell'acqua, utilizzando un dispositivo calibrato in fabbrica disponibile in commercio. Dopo l'intubazione, la testa del paziente verrà appoggiata su un piccolo cuscino in posizione neutra e il paziente verrà randomizzato a CP o NP.

Se CP, dopo che il bracciale è stato gonfiato, un investigatore palpa la trachea mentre fa avanzare l'ETT di altri 2 cm. Se il movimento della cuffia non viene percepito, l'investigatore ritirerà lentamente l'ETT fino a quando la cuffia non viene palpata a metà strada tra la membrana cricotiroidea e la tacca sternale, dove verrà fissata in posizione e la sua profondità misurata broncoscopicamente. Se NP, il bracciale verrà gonfiato, l'ETT fissato in posizione e la profondità misurata.

Una volta posizionato nella trachea, in entrambi i gruppi, l'ETT verrà spostato con attenzione sulla linea mediana della bocca senza modificarne la profondità tracheale e verrà annotata la marcatura della profondità dell'ETT sugli incisivi superiori o sulle gengive. L'ETT verrà fissato con nastro adesivo e tenuto a mano in posizione a quella profondità esatta durante la broncoscopia. La broncoscopia verrà eseguita attraverso l'ETT tramite un connettore a gomito broncoscopico, senza richiedere quindi alcuna interruzione della ventilazione.

La profondità dell'ETT nella trachea sarà determinata facendo avanzare il broncoscopio fino a toccare appena la carena e la profondità al connettore del gomito contrassegnata con una clip a molla applicata al broncoscopio. Verrà quindi ritirato sulla punta dell'ETT e verrà posizionata una seconda clip. Il broncoscopio verrà ritirato ulteriormente fino a quando la luce incandescente trasmessa dalla punta del broncoscopio risplende attraverso la membrana cricotiroidea e una terza clip verrà posizionata sul broncoscopio. Il broncoscopio verrà rimosso e l'intervento procederà. Verranno misurate le distanze tra le clip.

I pazienti saranno seguiti in PACU e verrà chiesto di valutare il loro mal di gola utilizzando una scala di valutazione numerica (NRS) a 11 punti convalidata per il dolore, dove 0 è nessun dolore e 10 è il peggior dolore possibile.

Analisi statistica: la dimensione del campione per l'esito primario è stata calcolata dallo studio pilota sopra citato che specificava N = 88. Gli investigatori recluteranno 90 soggetti per rendere conto delle violazioni del protocollo. Il calcolo della dimensione del campione per il dolore dell'intubazione assumendo una differenza di 2 con SD = 2 su una scala di risposta verbale a 11 punti convalidata (da 0 a 10) specifica 17 per gruppo o N = 34.

Verranno riportati i dati demografici e la frequenza del movimento del bracciale palpabile (P) o non palpabile (N). L'effettiva profondità di posizionamento dell'ETT come confermata dalla broncoscopia sarà riportata per categorie: "ETT troppo superficiale" (parte della cuffia nelle corde vocali); "ETT troppo profondo" (punta <2.5cm sopra carena); e "Posizionamento ETT soddisfacente" (tra questi estremi), come descritto in precedenza.18 L'incidenza del posizionamento corretto e non corretto sarà confrontata tra i gruppi utilizzando il test esatto di Fisher o il Chi-quadrato. Verrà utilizzata l'analisi intent-to-treat. I punteggi del dolore saranno confrontati mediante test T a campione indipendente.