Porównanie dwustronnej blokady prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG z obustronną blokadą pochewki mięśnia prostego brzucha u dorosłych poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym jamy brzusznej

Wstęp:

Znieczulenie regionalne jest kluczowym elementem multimodalnej analgezji oszczędzającej opioidy po dużych operacjach brzusznych, ponieważ poprawia powrót do zdrowia, taki jak powrót czynności jelit i wczesne poruszanie się. Ciągły wlew znieczulenia miejscowego do znieczulenia zewnątrzoponowego jest powszechną techniką przeciwbólową, ale wiąże się z efektem ubocznym w postaci niedociśnienia i potencjalnego osłabienia kończyn dolnych, a rzadko ropnia nadtwardówkowego lub krwiaka. Blokada pochewki mięśnia prostego brzucha (RSB) była stosowana do analgezji pooperacyjnej w zabiegach chirurgicznych obejmujących pionowe nacięcie laparotomii pośrodkowej, a także w zabiegach laparoskopowych. W tym bloku zablokowane są gałęzie brzuszne siódmego nerwu międzyżebrowego aż do nerwu podżebrowego, który zaopatruje mięsień prosty brzucha i pokrywającą go skórę.

Ostatnio szerokie zainteresowanie ze względu na swoją prostotę i potencjalne zastosowanie w zabiegach na tułowiu zyskało szerokie zainteresowanie prostownikiem kręgosłupa (ESPB). Ta blokada płaszczyzny przykręgosłupowej jest wykonywana poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo między mięśnie prostownika kręgosłupa a wyrostki poprzeczne i uważa się, że działa poprzez blokowanie grzbietowych i brzusznych gałęzi nerwów rdzeniowych piersiowych. W opisach przypadków opisano iniekcje na różnych poziomach klatki piersiowej z zadowalającą analgezją pooperacyjną w przypadku zabiegów piersi, klatki piersiowej i jamy brzusznej. Porównanie leczenia bólu pooperacyjnego zarówno w przypadku blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa, jak i blokady pochewki mięśnia prostego brzucha u dorosłych poddawanych poważnym operacjom brzusznym nie było wcześniej badane.

Hipoteza:

Przypuszcza się, że ESPB jest bardziej skuteczny w analgezji pooperacyjnej po dużych operacjach w obrębie jamy brzusznej przy minimalnym zaangażowaniu motorycznym i pooperacyjnym zużyciu morfiny w porównaniu z blokadą RSB.

2. Protokół badania:

Po przybyciu pacjentów do sali anestezjologicznej, pacjenci zostaną zabezpieczeni kaniulą dożylną o średnicy 20 G i otrzymają midazolam 0,02 mg/kg dożylnie (iv.), ondansetron (4 mg powoli i.v.).

Monitorowanie będzie obejmować EKG, nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego krwi i pulsoksymetrię (SpO2).

Wszyscy pacjenci otrzymają wystandaryzowaną technikę znieczulenia do indukcji z 2 mcg/kg fentanylu, 2-3 mg/kg propofolu i 0,5 mg/kg atrakurium. Wentylacja mechaniczna zostanie dostosowana tak, aby utrzymać końcowo-wydechowe stężenie CO2 w zakresie (30–40 mmHg). Podtrzymanie zapewni tlen/powietrze z izofluranem 1,2% oraz wlew atrakurium w dawce 0,5 mg/kg/h.

Po indukcji znieczulenia pacjenci zostaną podzieleni na dwie równe grupy; Grupa 1 otrzyma obustronne bloczki RSB pod kontrolą USG przed nacięciem, używając 20 ml objętości 0,25% bupiwakainy na każdą stronę, a grupa 2 otrzyma obustronne bloczki ESPB pod kontrolą USG przed nacięciem (USA), stosując objętość 20 ml bupiwakainy 0,25% na każdą stronę.

Grupa 1 (RSB):

Po przygotowaniu skóry powidonem jodowym sonda ultradźwiękowa o wysokiej częstotliwości (5-10 MHz) (S-NerveTM; SonoSite Inc., Bothell, WA, USA) zostanie umieszczona w orientacji podłużnej powyżej poziomu pępka Pacjenta w pozycji leżącej. Po zidentyfikowaniu mięśnia prostego brzucha, tuż pod brzegiem żebra pod kątem około 45 stopni do skóry wprowadza się igłę echogeniczną 22 G techniką in plane, po czym wstrzykuje się łącznie 20 ml 0,25% bupiwakainy w płaszczyźnie między mięśniem prostym a pochewką tylną mięśnia prostego. Aspiracja ujemna będzie potwierdzana co 5 ml. Blok zostanie następnie powtórzony po drugiej stronie.

Grupa 2 (ESPB):

Po indukcji znieczulenia; pacjent zostanie ułożony w pozycji bocznej. Skóra zostanie przygotowana za pomocą powidonu jodu, a sonda ultradźwiękowa o wysokiej częstotliwości (5-10 MHz) (S-NerveTM; SonoSite Inc., Bothell, WA, USA) zostanie umieszczona w orientacji poprzecznej na wyrostku kolczystym T9, która będzie zlokalizować poprzez badanie palpacyjne i odliczanie od wyrostka kolczystego C7. Końcówka wyrostka poprzecznego T9 zostanie zidentyfikowana i wyśrodkowana na ekranie ultrasonograficznym, a następnie sonda zostanie obrócona do orientacji podłużnej w celu uzyskania obrazu przystrzałkowego, widocznego powierzchownie w stosunku do akustycznych cieni wyrostków poprzecznych: skóry i tkanki podskórnej; trapez; i prostownika kręgosłupa. Prawidłowe położenie końcówki igły w płaszczyźnie powięziowej głęboko do mięśnia prostownika kręgosłupa potwierdza się poprzez wstrzyknięcie 0,5-1 ml soli fizjologicznej i obserwację, jak płyn unosi mięsień prostownika kręgosłupa z wyrostka poprzecznego bez rozciągania mięśnia. Łącznie 20 ml 0,25% bupiwakainy zostanie następnie wstrzyknięte do ESP po obu stronach. Aspiracja ujemna będzie potwierdzana co 5 ml].

Leczenie bólu pooperacyjnego:

W okresie pooperacyjnym pacjenci będą otrzymywali 1 g paracetamolu co 6 godzin i 30 mg ketorolaku co 12 godzin.

Jeśli wizualna skala analogowa (VAS) wynosi ≥ 4, zostanie dodane zwiększenie dawki morfiny (2-3 mg) dożylnie, które można powtarzać co 5 minut z maksymalną dawką 15 mg na 4 godziny lub 45 mg na 24 godziny, aby utrzymać zostanie zarejestrowany spoczynkowy VAS <4 i całkowite 24-godzinne spożycie morfiny.