Comparação entre o bloqueio bilateral do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom e o bloqueio bilateral da bainha do reto reto em adultos submetidos a cirurgia abdominal de grande porte

Introdução:

A anestesia regional é um componente chave da analgesia multimodal poupadora de opioides após cirurgia abdominal de grande porte, pois melhora a recuperação, como o retorno da função intestinal e a deambulação precoce. A infusão contínua de anestésico local peridural é uma técnica analgésica comum, mas vem com o efeito colateral de hipotensão e potencial fraqueza nas pernas e, raramente, abscesso epidural ou hematoma. O bloqueio da bainha do reto (RSB) tem sido usado para analgesia pós-operatória em procedimentos cirúrgicos envolvendo uma incisão de laparotomia vertical na linha média, bem como para procedimentos laparoscópicos. Nesse bloqueio, são bloqueados os ramos ventrais do sétimo nervo intercostal até o nervo subcostal, que suprem o músculo reto abdominal e a pele sobrejacente.

Recentemente, o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) ganhou grande atenção devido à sua simplicidade e usos potenciais em procedimentos tronculares. Esse bloqueio do plano paraespinhal é realizado pela injeção de anestésico local entre os músculos eretores da espinha e os processos transversos e acredita-se que funcione bloqueando os ramos dorsal e ventral dos nervos espinhais torácicos. Injeções em vários níveis torácicos foram descritas em relatos de casos com analgesia pós-operatória satisfatória para procedimentos mamários, torácicos e abdominais. A comparação do controle da dor pós-operatória do bloqueio do plano do eretor da espinha e do bloqueio da bainha do reto em adultos submetidos a cirurgia abdominal de grande porte não foi investigada antes.

Hipótese:

Supõe-se que o ESPB seja mais eficaz na analgesia pós-operatória após grandes cirurgias abdominais com comprometimento motor mínimo e consumo de morfina pós-operatória em comparação com o bloqueio RSB.

2. Protocolo do estudo:

Na chegada dos pacientes à sala de anestesia, os pacientes serão fixados com cânula intravenosa calibre 20 e receberão midazolam 0,02mg/kg intravenoso (IV), ondansetrona (4 mg IV lentamente).

O monitoramento incluirá ECG, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso (SpO2).

Todos os pacientes receberão uma técnica anestésica padronizada para indução com 2mcg/kg de fentanil, 2-3 mg/kg de propofol e 0,5 mg/kg de atracúrio. A ventilação mecânica será ajustada para manter um CO2 corrente final entre (30 - 40 mmHg). A manutenção será feita com oxigênio/ar com isoflurano 1,2% e infusão de atracúrio na dose de 0,5 mg/kg/h.

Após a indução da anestesia, os pacientes serão divididos em dois grupos iguais; O grupo 1 receberá bloqueios bilaterais guiados por ultrassom (US) pré-incisional usando volume de 20 ml de bupivacaína 0,25% para cada lado, e o grupo 2 receberá ESPB bilateral guiado por ultrassom (US) pré-incisional usando volume de 20 ml de bupivacaína 0,25% para cada lado.

Grupo 1 (RSB):

Depois de preparar a pele com iodopovidona, uma sonda de ultrassom de alta frequência (5-10 MHz) (S-NerveTM; SonoSite Inc., Bothell, WA, EUA) será colocada em uma orientação longitudinal acima do nível do umbigo com o paciente na posição supina. Após a identificação do músculo reto abdominal, uma agulha ecogênica 22 G pela técnica in plane será inserida logo abaixo do rebordo costal em um ângulo de aproximadamente 45 graus com a pele, então, um total de 20 ml de bupivacaína a 0,25% será injetado no plano entre o músculo reto e a bainha posterior do reto. A aspiração negativa será confirmada a cada 5 ml. O bloco será então repetido do outro lado.

Grupo 2 (ESPB):

Após a indução da anestesia; o paciente será posicionado em decúbito lateral. A pele será preparada com iodopovidona e uma sonda de ultrassom de alta frequência (5-10 MHz) (S-NerveTM; SonoSite Inc., Bothell, WA, EUA) será colocada em uma orientação transversal no processo espinhoso de T9 que irá ser localizado por palpação e contagem regressiva a partir do processo espinhoso de C7. A ponta do processo transverso de T9 será identificada e centralizada na tela do ultrassom, a sonda será então girada em uma orientação longitudinal para produzir uma visão parassagital, visível superficialmente às sombras acústicas dos processos transversos: pele e tecido subcutâneo; trapézio; e músculo eretor da espinha. A localização correta da ponta da agulha no plano fascial profundamente ao músculo eretor da espinha é confirmada pela injeção de 0,5-1 ml de solução salina e observação do fluido elevando o músculo eretor da espinha para fora do processo transverso sem distender o músculo. Um total de 20 ml de bupivacaína a 0,25% será então injetado no ESP de ambos os lados. A aspiração negativa será confirmada a cada 5 ml].

Tratamento da dor pós-operatória:

No pós-operatório, os pacientes receberão 1 g de paracetamol a cada 6 horas e 30 mg de cetorolaco a cada 12 horas.

Se a escala visual analógica (VAS) for ≥ 4, um incremento de morfina (2-3 mg) IV que pode ser repetido a cada 5 minutos com uma dose máxima de 15 mg por 4 horas ou 45 mg por 24 horas será adicionado para manter um EVA em repouso <4 e o consumo total de morfina em 24 horas será registrado.