Srovnání ultrazvukem řízeného bilaterálního bloku roviny vzpřimovače a bilaterálního bloku přímého pouzdra u dospělých podstupujících velkou abdominální operaci

Úvod:

Regionální anestezie je klíčovou složkou opioidy šetřící multimodální analgezie po velkých břišních operacích, protože zlepšuje zotavení, jako je návrat funkce střev a časná chůze. Kontinuální epidurální infuze lokálního anestetika je běžnou analgetickou technikou, ale přichází s vedlejším účinkem hypotenze a potenciální slabosti nohou a vzácně epidurální absces nebo hematom. Rektus sheath block (RSB) se používá pro pooperační analgezii při chirurgických zákrocích zahrnujících vertikální středovou laparotomickou incizi, stejně jako pro laparoskopické výkony. V tomto bloku jsou blokovány ventrální větve sedmého mezižeberního nervu až po nerv subkostální, které zásobují přímý břišní sval a překrývající kůži.

V poslední době si získal širokou pozornost blok erector spinae plane block (ESPB) díky své jednoduchosti a potenciálnímu využití při výkonech trupu. Tato blokáda paraspinální roviny se provádí injekcí lokálního anestetika mezi svaly erector spinae a příčné procesy a předpokládá se, že funguje blokováním dorzálních a ventrálních větví hrudních míšních nervů. Injekce na různých úrovních hrudníku byly popsány v kazuistikách s uspokojivou pooperační analgezií u prsních, hrudních a břišních výkonů. Srovnání zvládání pooperační bolesti u blokády roviny erector spinae a blokády pochvy rekta u dospělých podstupujících velkou operaci břicha nebylo dosud zkoumáno.

Hypotéza:

Předpokládá se, že ESPB je účinnější v pooperační analgezii po velkých břišních operacích s minimálním motorickým postižením a pooperační spotřebou morfinu ve srovnání s RSB blokem.

2. Protokol studie:

Po příjezdu pacientů na anesteziologický sál budou pacienti zajištěni 20-gauge intravenózní kanylou a dostanou midazolam 0,02 mg/kg intravenózně (IV), ondansetron (4 mg pomalu IV).

Monitorování bude zahrnovat EKG, neinvazivní arteriální krevní tlak a pulzní oxymetrii (SpO2).

Všichni pacienti dostanou standardizovanou anestetickou techniku ​​pro indukci s 2 mcg/kg fentanylu, 2-3 mg/kg propofolu a 0,5 mg/kg atrakuria. Mechanická ventilace bude nastavena tak, aby byla zachována koncová hodnota CO2 v rozmezí (30 - 40 mmHg). Udržování bude dosaženo kyslíkem/vzduchem s isofluranem 1,2 % a infuzí atrakuria v dávce 0,5 mg/kg/h.

Po úvodu do anestezie budou pacienti rozděleni do dvou stejných skupin; Skupina 1 obdrží bilaterální RSB bloky naváděné před incizí ultrazvukem (US) s použitím objemu 20 ml bupivakainu 0,25 % na každou stranu a skupina 2 obdrží bilaterální ESPB naváděnou ultrazvukem (US) s použitím objemu 20 ml bupivakainu 0,25 % na každou stranu.

Skupina 1 (RSB):

Po přípravě kůže jodovým povidonem bude vysokofrekvenční (5-10 MHz) ultrazvuková sonda (S-NerveTM; SonoSite Inc., Bothell, WA, USA) umístěna v podélné orientaci nad úrovní pupku s pacientem. v poloze na zádech. Po identifikaci přímého břišního svalu se zavede echogenní jehla 22 G pomocí techniky in plane těsně pod žeberní okraj pod úhlem přibližně 45 stupňů ke kůži, poté se injikuje celkem 20 ml 0,25% bupivakainu. do roviny mezi přímým svalem a zadním přímým pouzdrem. Negativní aspirace bude potvrzena každých 5 ml. Blok se pak bude opakovat na druhé straně.

Skupina 2 (ESPB):

Po navození anestezie; pacient bude umístěn v poloze na boku. Kůže bude připravena povidonem jodem a vysokofrekvenční (5-10 MHz) ultrazvuková sonda (S-NerveTM; SonoSite Inc., Bothell, WA, USA) bude umístěna v příčné orientaci na trnový výběžek T9, který bude být lokalizován palpací a odpočítáváním od C7 trnového výběžku. Špička příčného výběžku T9 bude identifikována a vycentrována na obrazovce ultrazvuku, sonda se poté otočí do podélné orientace, aby se vytvořil parasagitální pohled, viditelný povrchově vzhledem k akustickým stínům příčných výběžků: kůže a podkoží; trapezius; a m. erector spinae. Správné umístění hrotu jehly ve fasciální rovině hluboko k m. erector spinae je potvrzeno injekcí 0,5-1 ml fyziologického roztoku a pozorováním tekutiny, jak zvedá m. erector spinae z příčného výběžku, aniž by došlo k roztažení svalu. Celkem 20 ml 0,25% bupivakainu se pak vstříkne do ESP na obou stranách. Negativní aspirace bude potvrzena každých 5 ml].

Léčba pooperační bolesti:

Pooperačně budou pacienti dostávat 1 g paracetamolu každých 6 hodin a 30 mg ketorolaku každých 12 hodin.

Pokud je vizuální analogová stupnice (VAS) ≥ 4, přidá se přírůstek morfinu (2–3 mg) IV, který lze opakovat každých 5 minut s maximální dávkou 15 mg za 4 hodiny nebo 45 mg za 24 hodin, aby se udržela bude zaznamenán klidový VAS na <4 a celková spotřeba morfinu za 24 hodin.