Ocena postępowania z pacjentami w ramach globalnej inicjatywy leczenia astmy (GINA) krok 4 i 5 w Hongkongu

Wstęp Astma jest chorobą heterogenną, zwykle charakteryzującą się przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Definiuje się ją na podstawie historii objawów ze strony układu oddechowego, takich jak świszczący oddech, duszność, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, które zmieniają się w czasie iw różnym natężeniu, wraz ze zmiennym ograniczeniem wydechowego przepływu powietrza.1 Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że 300 milionów ludzi na całym świecie choruje na astmę z związanych z tym 250 000 zgonów z powodu astmy rocznie.2 W Hongkongu częstość występowania astmy zdiagnozowanej przez lekarza u dzieci w wieku od 13 do 14 lat wynosiła 10,2% w 2002 r.3 i 5,8% u osób starszych (w wieku >70 lat) w 2003 r.4 Surowy współczynnik śmiertelności z powodu astmy w 2005 roku w Hong Kongu wynosił 1,4/100 000,5

Ciężka astma nie jest bardzo powszechna, ale stanowi znaczne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej i pacjentów. Według holenderskiego badania obejmującego dorosłych pacjentów z astmą, 17,4% i 3,6% z nich miało odpowiednio astmę trudną do leczenia i astmę ciężką.6 Chociaż ciężka astma dotyczy tylko niewielkiej części populacji chorych na astmę, generuje ona ogromne wydatki na opiekę zdrowotną związaną z astmą.7 Kohorta obserwacyjna przeprowadzona przez francuską grupę badawczą wykazała, że ​​83% pacjentów z ciężką astmą doświadczyło co najmniej jednego zaostrzenia, a 14% było hospitalizowanych z powodu astmy w ciągu ostatnich 12 miesięcy.8 Ponadto pacjenci z ciężką astmą doświadczają innego spektrum i cięższych objawów, z większymi ograniczeniami funkcjonalnymi i psychologicznymi niż ogólna populacja chorych na astmę.9

Astma jest uważana za trudną do leczenia, jeśli pozostaje niekontrolowana pomimo leczenia 4 lub 5 etapu Globalnej Inicjatywy ds. Astmy (GINA) (np. kortykosteroidy wziewne w średnich lub dużych dawkach (ICS) plus drugi lek kontrolujący) lub który wymaga takiego leczenia w celu utrzymania dobrej kontroli objawów i zmniejszenia ryzyka zaostrzenia.1 Różne modyfikowalne czynniki mogą przyczyniać się do trudnej do leczenia astmy, w tym niewłaściwego inhalatora techniki, nieoptymalne przestrzeganie zaleceń lekarskich, współistniejące choroby, a nawet błędna diagnoza. Astmę ciężką uważa się za podgrupę astmy trudnej do leczenia po wykluczeniu czynników modyfikowalnych innych niż źle kontrolowana astma. Definiuje się ją jako astmę, która nie jest kontrolowana pomimo przestrzegania maksymalnej zoptymalizowanej terapii i leczenia czynników sprzyjających lub która pogarsza się po zmniejszeniu leczenia dużymi dawkami.1 Fenotypowanie choroby zrewolucjonizowało leczenie astmy od leczenia stopniowego do leczenia opartego na fenotypie. Ponieważ astma jest zespołem klinicznym obejmującym kilka spektrum objawów, w grę mogą wchodzić różne szlaki molekularne. Większość z nich jest związana z objawami zapalenia komórkowego w drogach oddechowych.10 Identyfikacja cech, które można leczyć, może potencjalnie kierować wyborem i przewidywać wynik leczenia, np. eozynofilia krwi lub dróg oddechowych jest zwykle dobrym wskaźnikiem odpowiedzi na kortykosteroidy.11 12 Proces charakteryzowania obserwowalnych cech, które można leczyć, nazywany jest fenotypowaniem, co pozwala lekarzom wybrać najodpowiedniejsze terapie dodatkowe dla pacjentów z ciężką astmą. Identyfikacja fenotypu jest zwykle przeprowadzana u pacjentów otrzymujących duże dawki ICS, ponieważ większość badań klinicznych nad leczeniem dodatkowym lub biologicznym przeprowadzono w tej grupie pacjentów.

Wśród różnych fenotypów zapalnych zapalenie typu 2 jest najważniejsze, a jego mechanizm stanowi podstawę kilku terapii biologicznych. Ten szlak zapalny charakteryzuje się obecnością interleukiny (IL)-4, IL-5 i IL-13. IL-4 i IL-5 promują produkcję odpowiednio immunoglobuliny E (IgE) i eozynofili, a tym samym występowanie eozynofilowego zapalenia i zjawiska atopowego w astmie.1, 13

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła pięć leków biologicznych do przeciwdziałania mechanizmom zapalnym typu 2 w ciężkiej astmie. Są to omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab i dupilumab. Na ogół pacjenci z ciężką astmą z klinicznymi i laboratoryjnymi objawami zapalenia typu 2 (np. zależny od alergenu, wysoki poziom IgE, wysoka aktywność eozynofili) i zaostrzenia są dobrymi kandydatami do takiego leczenia.

W Hong Kongu nie ma informacji dotyczących częstości występowania ciężkiej lub trudnej do leczenia astmy. Brakuje również danych na temat postępowania w tej grupie chorych w ciężkim stanie oraz ich zachorowalności i śmiertelności. Leki biologiczne zostały wprowadzone do Hongkongu i nie ma danych na temat reakcji pacjentów na te nowe terapie.

Cele badania Celem tego badania jest prospektywna ocena kontroli astmy i leczenia pacjentów z astmą, którzy są na etapie 4, 5 astmy GINA1 w Hongkongu (przy co najmniej średniej dawce ICS-LABA jako terapii kontrolującej astmę), a także obserwować ich zaostrzeń w ciągu 2 lat. Ponadto badanie to będzie również oceniać pacjentów przyjmujących leki biologiczne pod kątem ich przydatności i wyników. Badacze mają nadzieję, że to badanie będzie w stanie dostarczyć danych dotyczących leczenia i wyników pacjentów z trudną do leczenia i ciężką astmą. Badacze planują zbudować biologiczny rejestr astmy, który byłby w stanie pomóc lokalnym lekarzom w zdobyciu doświadczenia w stosowaniu tych nowych i drogich leków.

Jest to wieloośrodkowe badanie obejmujące szpitale publiczne w Hongkongu. W tej chwili do badania dołączą Prince of Wales Hospital i Queen Elizabeth Hospital. Badacze zaproszą więcej szpitali do przyłączenia się później i uzyskają aprobatę etyczną we wszystkich zaangażowanych ośrodkach.

To badanie jest ważne, ponieważ wygeneruje lokalne dane do planowania opieki zdrowotnej w przypadku ciężkiej astmy w Hongkongu.