Om het beheer van patiënten te beoordelen op Global Initiative of Astma (GINA) Stap 4 en 5 Behandeling in Hong Kong

Achtergrond Astma is een heterogene ziekte, meestal gekenmerkt door chronische luchtwegontsteking. Het wordt gedefinieerd door de geschiedenis van ademhalingssymptomen zoals piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten die in de loop van de tijd en in intensiteit variëren, samen met variabele beperking van de expiratoire luchtstroom.1 De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat wereldwijd 300 miljoen mensen astma hebben met een geassocieerde 250.000 astma sterfgevallen per jaar.2 In Hong Kong was de prevalentie van door een arts gediagnosticeerd astma bij 13- tot 14-jarigen 10,2% in 20023 en 5,8% bij ouderen (>70 jaar) in 2003.4 Het ruwe sterftecijfer van astma in 2005 in Hong Kong was 1,4/100.000,5

Ernstige astma komt niet vaak voor, maar vormt een aanzienlijke belasting voor de gezondheidszorg en de patiënten. Volgens een Nederlands onderzoek onder volwassen astmapatiënten had 17,4% en 3,6% van hen respectievelijk moeilijk te behandelen astma en ernstig astma.6 Hoewel ernstig astma slechts een klein deel van de astmapopulatie treft, genereert het een enorme hoeveelheid aan astma gerelateerde zorguitgaven.7 Uit een observationeel cohort van een Franse studiegroep bleek dat 83% van de patiënten met ernstig astma in de afgelopen 12 maanden ten minste één exacerbatie doormaakte en dat 14% in het ziekenhuis werd opgenomen voor astma.8 Ook ervaren patiënten met ernstige astma een ander spectrum en ernstiger symptomen, met een grotere functionele en psychologische beperking dan de algemene astmapopulatie.9

Astma wordt als moeilijk te behandelen beschouwd als het ongecontroleerd blijft ondanks Global Initiative for Astma (GINA) stap 4 of 5 behandeling (bijv. middelmatige of hoge dosis inhalatiecorticosteroïden [ICS] plus een tweede controller), of waarbij een dergelijke behandeling nodig is om de symptomen goed onder controle te houden en het risico op exacerbatie te verminderen.1 Verschillende beïnvloedbare factoren kunnen bijdragen aan moeilijk te behandelen astma, waaronder een verkeerde inhalator techniek, suboptimale therapietrouw, bijbehorende comorbide aandoeningen en zelfs een verkeerde diagnose. Ernstig astma wordt beschouwd als een subgroep van moeilijk te behandelen astma na uitsluiting van andere beïnvloedbare factoren dan het slecht gecontroleerde astma zelf. Het wordt gedefinieerd als astma dat niet onder controle is ondanks het naleven van maximaal geoptimaliseerde therapie en behandeling van bijdragende factoren, of dat verergert wanneer de behandeling met hoge doses wordt verlaagd.1 Ziektefenotypering heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van astma van stapsgewijze behandeling naar op fenotype gebaseerde behandeling. Aangezien astma een klinisch syndroom is dat uit verschillende spectrums van symptomen bestaat, kunnen er verschillende moleculaire routes bij betrokken zijn. De meeste hiervan zijn geassocieerd met bewijs van cellulaire ontsteking in de luchtwegen.10 Het identificeren van behandelbare kenmerken kan mogelijk leidend zijn bij de keuze en het resultaat van de behandeling voorspellen, b.v. eosinofilie in het bloed of in de luchtwegen is gewoonlijk een goede indicator van de respons op corticosteroïden.11 12 Het proces van het karakteriseren van waarneembare behandelbare kenmerken wordt fenotypering genoemd, en dit stelt artsen in staat om de meest geschikte aanvullende therapieën voor patiënten met ernstige astma te selecteren. Fenotype-identificatie wordt meestal uitgevoerd bij patiënten die hoge doses ICS gebruiken, aangezien de meeste klinische onderzoeken naar een add-on of biologische behandelingen bij deze groep patiënten werden uitgevoerd.

Van de verschillende inflammatoire fenotypes is type 2-ontsteking de belangrijkste en het mechanisme ervan vormt de basis van verschillende biologische behandelingen. Deze ontstekingsroute wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van interleukine (IL)-4, IL-5 en IL-13. IL-4 en IL-5 bevorderen de aanmaak van respectievelijk immunoglobuline E (IgE) en eosinofielen, dus het optreden van eosinofiele ontsteking en atopisch fenomeen bij astma.1, 13

Vijf biologische geneesmiddelen zijn goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor het antagoneren van de Type 2 ontstekingsmechanismen bij ernstige astma. Het zijn omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab en dupilumab. Over het algemeen zijn ernstige astmapatiënten met klinische en laboratoriumkenmerken die type 2-ontsteking vertonen (bijv. allergeengedreven, hoog IgE-gehalte, hoge eosinofielenactiviteit) en exacerbaties zijn goede kandidaten voor een dergelijke behandeling.

In Hong Kong is er geen informatie over de prevalentie van ernstig of moeilijk te behandelen astma. Er is ook een gebrek aan gegevens over hoe deze groep ernstige patiënten wordt behandeld, en ook over hun morbiditeit en mortaliteit. Biologics zijn in Hong Kong geïntroduceerd en er zijn geen gegevens over hoe de patiënten reageren op deze nieuwe therapieën.

Doelstellingen van de studie Deze studie heeft tot doel de astmacontrole en -behandeling prospectief te beoordelen van astmapatiënten die op stap 4, 5 astma van GINA1 in Hong Kong zitten (op ten minste een middelmatige dosis ICS-LABA als controletherapie voor astma) en ook observeren hun exacerbaties gedurende 2 jaar. Bovendien zal deze studie ook patiënten beoordelen die biologische geneesmiddelen gebruiken op hun geschiktheid en uitkomst. De onderzoekers hopen dat deze studie gegevens kan opleveren over het beheer en de uitkomst van patiënten met moeilijk te behandelen en ernstig astma. De onderzoekers zijn van plan een biologisch register voor astma op te bouwen dat lokale artsen zou kunnen helpen ervaring op te doen met het gebruik van deze nieuwe en dure medicijnen.

Dit is een onderzoek in meerdere centra waarbij openbare ziekenhuizen in Hong Kong betrokken zijn. Op dit moment zullen het Prince of Wales Hospital en het Queen Elizabeth Hospital deelnemen aan het onderzoek. De onderzoekers zullen later meer ziekenhuizen uitnodigen om mee te doen en zullen ethische goedkeuring krijgen in alle betrokken centra.

Deze studie is belangrijk omdat dit lokale gegevens zal genereren voor de planning van de gezondheidszorg voor ernstige astma in Hong Kong.