EUS-CPN z bupiwakainą i bez niej (EUS-NB)

Nowotwory trzustki są drugim najczęściej występującym nowotworem przewodu pokarmowego w Kanadzie. Ze statystyk śmiertelności z powodu raka w 2014 r. wynika, że ​​4700 nowych przypadków nowotworów złośliwych trzustki ustępuje tylko rakowi jelita grubego, co stanowi 2,4% wszystkich nowotworów. Nawet przy chemioterapii mediana przeżycia pacjentów z gruczolakorakiem trzustki wynosi od 6 do 10 miesięcy. Niewielu pacjentów jest diagnozowanych w stadium resekcyjnym (12%-20%), więc wielu pacjentów jest kandydatami tylko do leczenia paliatywnego.

W tym kontekście jednym z najważniejszych objawów jest ból, ponieważ często wpływa on zarówno na jakość życia, jak i przeżycie. 70 do 80% pacjentów z rakiem trzustki odczuwa ból brzucha w chwili rozpoznania. Odpowiednia kontrola bólu jest zatem niezbędnym elementem opieki nad tymi pacjentami. W początkowej fazie ból ma charakter trzewny, ale wraz z postępem choroby może pojawić się ból somatyczny, zwłaszcza z powodu naciekania okołotrzustkowych struktur nerwowych, takich jak splot trzewny.

Standardowe leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, są zwykle nieskuteczne, a stosowanie i skuteczność opioidów jest często ograniczane przez działania niepożądane, takie jak nudności, zaparcia, senność, splątanie lub depresja oddechowa.

Splot trzewny przylega bezpośrednio do ściany żołądka. Ultrasonografia endoskopowa (EUS) umożliwia pod kontrolą EUS przezżołądkowe wstrzyknięcie środków neurolitycznych wokół splotu trzewnego (neuroliza splotu trzewnego [CPN]). Pod świadomą sedacją echoendoskop wprowadza się do żołądka, tuż dystalnie od połączenia żołądkowo-przełykowego. Region splotu trzewnego jest identyfikowany wokół odejścia tętnicy trzewnej od aorty. Następnie, pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym, igła 19 g jest używana do wstrzyknięcia środka neurolitycznego, takiego jak alkohol absolutny, wokół podstawy tętnicy trzewnej. Cała procedura trwa około 5 minut. Bezwzględny alkohol powoduje natychmiastowe zniszczenie neuronów splotu trzewnego przez wytrącanie endoneuralnych lipoprotein i mukoprotein.

Skuteczność CPN jest dobrze ustalona. Jest bezpieczny, powoduje znaczną redukcję bólu, znacznie zmniejsza zapotrzebowanie na narkotyki, a nawet może zwiększyć przeżywalność. Badacze jako pierwsi opublikowali randomizowane, pozorowane badanie wykazujące skuteczność EUS-CPN w leczeniu bólu spowodowanego rakiem trzustki i byli autorami najnowszych opublikowanych wytycznych dotyczących stosowania EUS-CPN.

Na podstawie naszego doświadczenia z ponad 1000 procedur neurolizy, pacjenci poddawani CPN pod kontrolą EUS mogą odczuwać ostry ból podczas wstrzykiwania alkoholu, a czasem po zabiegu, przez okres do kilku godzin. (Niepublikowane obserwacje) Możliwe, że obecność bólu podczas wstrzykiwania alkoholu wskazuje, że splot trzewny został dokładnie namierzony i dlatego może zapowiadać lepszą długoterminową kontrolę bólu.

Obecnie podczas zabiegu neurolizy standardową procedurą jest wstrzykiwanie bupiwakainy bezpośrednio przed wstrzyknięciem alkoholu absolutnego, aby teoretycznie zapobiec bólowi w trakcie i po zabiegu.

Prawdziwa wartość bupiwakainy podczas neurolizy nigdy nie była badana. Nie ma danych wskazujących, czy wstrzyknięcie bupiwakainy ma jakikolwiek rzeczywisty wpływ na śródzabiegową, bezpośrednio po zabiegu lub długoterminową kontrolę bólu. Wstrzyknięcie bupiwakainy przed alkoholem może nie mieć efektu, efekt synergistyczny lub efekt antagonistyczny poprzez rozcieńczenie alkoholu i zmniejszenie jego zdolności neurolitycznej. Nieumyślne donaczyniowe wstrzyknięcie bupiwakainy może również spowodować nieodwracalne zaburzenia rytmu serca i śmierć.

Innymi słowy, w najgorszym przypadku wstrzyknięcie bupiwakainy może zwiększyć ryzyko zabiegu, nie wiążąc się z żadnymi korzyściami w postaci zmniejszenia bólu.

Zespół EUS w CHUM zaprzestał stosowania bupiwakainy podczas neurolizy około 2 lata temu i nie zauważył żadnej wyraźnej różnicy w bólu podczas zabiegu ani w bezpośrednim okresie rekonwalescencji po zabiegu, braku wzrostu powikłań i możliwego zmniejszenia liczby próśb o ponowną neurolizę - sugerując, że neuroliza bez bupiwakainy może być skuteczniejsza. (Niepublikowane obserwacje)

Badacze proponują zatem randomizowane badanie kliniczne w celu ustalenia, czy wykluczenie bupiwakainy podczas CPN pod kontrolą EUS poprawia wyniki, czy nie.