EUS-CPN med og uden bupivacain (EUS-NB)

Malignitet i bugspytkirtlen er den næsthyppigste malignitet i mave-tarmkanalen i Canada. Fra kræftdødelighedsstatistikker i 2014 var der 4.700 nye tilfælde af kræft i bugspytkirtlen, kun næst efter kolorektal kræft, hvilket repræsenterer 2,4 % af alle kræfttilfælde. Selv med kemoterapi er den gennemsnitlige overlevelse for patienter med pancreas adenocarcinom 6 til 10 måneder. Få patienter diagnosticeres på et resektabelt stadium (12%-20%), så mange patienter er kun kandidater til palliation.

I denne sammenhæng er et af de vigtigste symptomer smerte, fordi det ofte påvirker både livskvalitet og overlevelse. 70 til 80 % af patienter med bugspytkirtelkræft har mavesmerter på diagnosetidspunktet. Tilstrækkelig smertekontrol er derfor en væsentlig komponent i behandlingen af ​​disse patienter. I den indledende fase er smerten visceral, men med sygdomsprogression kan der opstå somatiske smerter, især på grund af den peri-pancreatiske invasion af neurale strukturer, såsom plexus cøliaki.

Standard analgetika såsom acetaminophen er normalt ineffektive, og brugen og effektiviteten af ​​opioider er ofte begrænset af bivirkninger såsom kvalme, forstoppelse, somnolens, forvirring eller respirationsdepression.

Cøliaki plexus er umiddelbart tilstødende til mavevæggen. Endoskopisk ultralyd (EUS) tillader EUS-guidet trans gastrisk injektion af neurolytiske midler omkring celiac plexus (celiac plexus neurolyse [CPN]). Under bevidst sedation føres ekkoendoskopet ind i maven, lige distalt for det gastro-esophageale kryds. Regionen af ​​cøliaki plexus er identificeret omkring start af cøliaki arterien fra aorta. Derefter, under ultralydsvejledning i realtid, bruges en 19 g nål til at injicere et neurolytisk middel såsom absolut alkohol omkring bunden af ​​cøliakiarterien. Hele proceduren tager cirka 5 minutter. Absolut alkohol forårsager den øjeblikkelige ødelæggelse af celiac plexus neuroner ved udfældning af endoneurale lipoproteiner og mucoproteiner.

Effektiviteten af ​​CPN er veletableret. Det er sikkert, giver betydelig smertereduktion, reducerer narkotiske behov betydeligt og kan endda øge overlevelsen. Efterforskerne var de første til at offentliggøre et randomiseret, sham-kontrolleret forsøg, der demonstrerer effektiviteten af ​​EUS-CPN mod smerter på grund af bugspytkirtelkræft, og forfattede de seneste offentliggjorte retningslinjer for brugen af ​​EUS-CPN.

Baseret på vores erfaring med over 1000 neurolyseprocedurer, kan patienter, der gennemgår EUS-guidet CPN, opleve smerte, akut under alkoholinjektion, og nogle gange efter proceduren, i op til et par timer. (Ikke-publicerede observationer) Det er muligt, at tilstedeværelsen af ​​smerte under injektion af alkohol indikerer, at cøliaki plexus er blevet præcist målrettet og kan derfor give bedre langsigtet smertekontrol.

I øjeblikket er det under neurolyseproceduren standardprocedure at injicere bupivacain umiddelbart før indsprøjtning af absolut alkohol, for teoretisk at forhindre smerter under og efter proceduren.

Den sande værdi af bupivacain under neurolyse er aldrig blevet undersøgt. Der er ingen data, der viser, om bupivacain-injektion har nogen reel indflydelse på intra-procedurel, umiddelbar post-procedure eller langsigtet smertekontrol. Injektionen af ​​bupivacain før alkoholen har muligvis ingen virkning, en synergistisk virkning eller en antagonistisk virkning ved at fortynde alkoholen og reducere dens neurolytiske kapacitet. Utilsigtet intravaskulær injektion af bupivacain kan også forårsage irreversible hjertearytmier og død.

Med andre ord, i værste fald kan injektionen af ​​bupivacain øge den proceduremæssige risiko, uden nogen tilknyttet fordel i form af smertereduktion.

EUS-teamet på CHUM stoppede med at bruge bupivacain under neurolyse for cirka 2 år siden og har ikke bemærket nogen tydelig forskel i smerte under proceduren eller i den umiddelbare efterbehandlingsperiode, ingen stigning i komplikationer og en mulig reduktion i anmodninger om gentagen neurolyse - tyder på, at neurolyse uden bupivacain kan være mere effektiv. (Ikke offentliggjorte observationer)

Efterforskerne foreslår derfor et randomiseret klinisk forsøg for at afgøre, om udelukkelsen af ​​bupivacain under EUS-guidet CPN forbedrer resultaterne eller ej.