EUS-CPN s a bez bupivakainu (EUS-NB)

Zhoubné nádory pankreatu jsou v Kanadě druhým nejčastějším gastrointestinálním zhoubným nádorem. Ze statistik úmrtnosti na rakovinu v roce 2014 přibylo 4 700 nových případů zhoubných nádorů slinivky břišní na druhém místě za kolorektálním karcinomem, což představuje 2,4 % všech rakovin. I při chemoterapii je medián přežití u pacientů s adenokarcinomem pankreatu 6 až 10 měsíců. Jen málo pacientů je diagnostikováno v resekabilním stadiu (12%-20%), takže mnoho pacientů je kandidáty pouze na paliaci.

V této souvislosti je jedním z nejdůležitějších příznaků bolest, protože často ovlivňuje kvalitu života i přežití. 70 až 80 % pacientů s karcinomem pankreatu má v době diagnózy bolesti břicha. Nezbytnou součástí péče o tyto pacienty je proto adekvátní kontrola bolesti. V počáteční fázi je bolest viscerální, ale s progresí onemocnění se může objevit somatická bolest, zejména v důsledku peripankreatické invaze do nervových struktur, jako je celiakální plexus.

Standardní analgetika, jako je paracetamol, jsou obvykle neúčinná a použití a účinnost opioidů je často omezena vedlejšími účinky, jako je nevolnost, zácpa, somnolence, zmatenost nebo deprese dýchání.

Celiakální plexus bezprostředně sousedí se žaludeční stěnou. Endoskopický ultrazvuk (EUS) umožňuje EUS naváděnou transgastrickou injekci neurolytických látek kolem celiakálního plexu (neurolýza celiakálního plexu [CPN]). Při vědomé sedaci se echoendoskop posune do žaludku, právě distálně od gastroezofageální junkce. Oblast celiakálního plexu je identifikována kolem výstupu celiakální tepny z aorty. Poté se pod vedením ultrazvuku v reálném čase použije 19g jehla k injekci neurolytického činidla, jako je absolutní alkohol, kolem základny celiakální tepny. Celá procedura trvá přibližně 5 minut. Absolutní alkohol způsobuje okamžitou destrukci neuronů celiakálního plexu vysrážením endoneurálních lipoproteinů a mukoproteinů.

Účinnost CPN je dobře známá. Je bezpečný, významně snižuje bolest, významně snižuje požadavky na narkotika a může dokonce prodloužit přežití. Vyšetřovatelé byli první, kdo publikoval randomizovanou, falešně kontrolovanou studii prokazující účinnost EUS-CPN na bolest způsobenou rakovinou slinivky břišní, a vytvořili nejnovější publikované pokyny pro použití EUS-CPN.

Na základě našich zkušeností s více než 1000 neurolýzami mohou pacienti podstupující CPN pod vedením EUS pociťovat bolest, akutně během injekce alkoholu a někdy i po výkonu, po dobu až několika hodin. (Nepublikovaná pozorování) Je možné, že přítomnost bolesti během injekce alkoholu naznačuje, že celiakální plexus byl přesně zacílen, a může tedy představovat lepší dlouhodobou kontrolu bolesti.

V současné době je v průběhu neurolýzy standardním postupem injekční aplikace bupivakainu bezprostředně před injekčním podáním absolutního alkoholu, aby se teoreticky předešlo bolesti během a po výkonu.

Skutečná hodnota bupivakainu během neurolýzy nebyla nikdy studována. Neexistují žádné údaje, které by prokazovaly, zda injekce bupivakainu má nějaký skutečný vliv na intraprocedurální, bezprostřední postprocedurální nebo dlouhodobou kontrolu bolesti. Injekce bupivakainu před alkoholem nemusí mít žádný účinek, synergický účinek nebo antagonistický účinek zředěním alkoholu a snížením jeho neurolytické kapacity. Neúmyslná intravaskulární injekce bupivakainu může také způsobit nevratné srdeční arytmie a smrt.

Jinými slovy, v nejhorším případě může injekce bupivakainu zvýšit procedurální riziko bez jakéhokoli souvisejícího přínosu ve smyslu snížení bolesti.

EUS tým v CHUM přestal používat bupivakain během neurolýzy přibližně před 2 lety a nezaznamenal žádný zjevný rozdíl v bolesti během výkonu nebo v období okamžité rekonvalescence po výkonu, žádný nárůst komplikací a možné snížení požadavků na opakovanou neurolýzu - což naznačuje, že neurolýza bez bupivakainu může být účinnější. (Nepublikovaná pozorování)

Vyšetřovatelé proto navrhují randomizovanou klinickou studii, která má určit, zda vyloučení bupivakainu během CPN vedeného EUS zlepšuje výsledky, či nikoli.