EUS-CPN с бупивакаином и без него (EUS-NB)

Злокачественные новообразования поджелудочной железы являются вторым наиболее частым злокачественным новообразованием желудочно-кишечного тракта в Канаде. Согласно статистике смертности от рака в 2014 году, было зарегистрировано 4700 новых случаев злокачественных новообразований поджелудочной железы, уступающих только колоректальному раку, что составляет 2,4% всех видов рака. Даже при химиотерапии медиана выживаемости пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы составляет от 6 до 10 месяцев. Лишь немногие пациенты диагностируются на операбельной стадии (12-20%), поэтому многие пациенты являются кандидатами только на паллиативную помощь.

В этом контексте одним из наиболее важных симптомов является боль, поскольку она часто влияет как на качество жизни, так и на выживаемость. От 70 до 80 % пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза испытывают боль в животе. Таким образом, адекватный контроль боли является важным компонентом ухода за такими пациентами. В начальной фазе боль носит висцеральный характер, но по мере прогрессирования заболевания может возникать соматическая боль, особенно из-за перипанкреатической инвазии нервных структур, таких как чревное сплетение.

Стандартные анальгетики, такие как ацетаминофен, обычно неэффективны, а использование и эффективность опиоидов часто ограничиваются побочными эффектами, такими как тошнота, запор, сонливость, спутанность сознания или угнетение дыхания.

Чревное сплетение непосредственно прилегает к стенке желудка. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет проводить чресжелудочную инъекцию нейролитических агентов под контролем ЭУЗИ вокруг чревного сплетения (невролиз чревного сплетения [CPN]). Под седацией в сознании эхоэндоскоп продвигают в желудок дистальнее желудочно-пищеводного перехода. Область чревного сплетения определяется вокруг места отхождения чревной артерии от аорты. Затем под ультразвуковым контролем в режиме реального времени с помощью иглы 19 г вводят нейролитическое средство, такое как абсолютный спирт, вокруг основания чревной артерии. Вся процедура занимает примерно 5 минут. Абсолютный алкоголь вызывает немедленное разрушение нейронов чревного сплетения путем осаждения эндоневральных липопротеинов и мукопротеинов.

Эффективность CPN хорошо известна. Это безопасно, вызывает значительное уменьшение боли, значительно снижает потребность в наркотиках и может даже увеличить выживаемость. Исследователи были первыми, кто опубликовал рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, демонстрирующее эффективность EUS-CPN при боли, вызванной раком поджелудочной железы, и являются авторами самых последних опубликованных рекомендаций по использованию EUS-CPN.

Основываясь на нашем опыте проведения более 1000 процедур нейролиза, пациенты, перенесшие ХПН под контролем ЭУЗИ, могут испытывать острую боль во время инъекции алкоголя, а иногда и после процедуры, которая длится до нескольких часов. (Неопубликованные наблюдения) Возможно, наличие боли во время инъекции алкоголя указывает на точное воздействие на чревное сплетение и, следовательно, может предвещать лучший долгосрочный контроль боли.

В настоящее время во время процедуры нейролиза стандартной процедурой является введение бупивакаина непосредственно перед инъекцией абсолютного алкоголя, чтобы теоретически предотвратить боль во время и после процедуры.

Истинное значение бупивакаина при нейролизе никогда не изучалось. Нет данных, показывающих, оказывает ли инъекция бупивакаина какое-либо реальное влияние на интрапроцедурный, непосредственный постпроцедурный или долгосрочный контроль боли. Инъекция бупивакаина перед алкоголем может не иметь эффекта, синергического эффекта или антагонистического эффекта за счет разбавления алкоголя и снижения его нейролитической способности. Непреднамеренная внутрисосудистая инъекция бупивакаина также может вызвать необратимую сердечную аритмию и смерть.

Другими словами, в худшем случае инъекция бупивакаина может увеличить процедурный риск без какой-либо связанной с этим пользы с точки зрения уменьшения боли.

Команда EUS в CHUM прекратила использование бупивакаина во время нейролиза примерно 2 года назад и не заметила явных различий в боли во время процедуры или в период непосредственного восстановления после процедуры, не увеличила количество осложнений и, возможно, уменьшила количество запросов на повторный нейролиз. - предполагая, что нейролиз без бупивакаина может быть более эффективным. (Неопубликованные наблюдения)

Поэтому исследователи предлагают провести рандомизированное клиническое исследование, чтобы определить, улучшает ли исходы исключение бупивакаина во время ХПН под контролем ЭУЗИ.