EUS-CPN con e senza bupivacaina (EUS-NB)

Le neoplasie pancreatiche sono la seconda neoplasia gastrointestinale più frequente in Canada. Dalle statistiche sulla mortalità per cancro nel 2014, ci sono stati 4.700 nuovi casi di neoplasie pancreatiche, secondi solo al cancro del colon-retto, che rappresentano il 2,4% di tutti i tumori. Anche con la chemioterapia, la sopravvivenza mediana per i pazienti con adenocarcinoma pancreatico è di 6-10 mesi. Pochi pazienti vengono diagnosticati in una fase resecabile (12%-20%), quindi molti pazienti sono candidati solo alla palliazione.

In questo contesto, uno dei sintomi più importanti è il dolore perché spesso influisce sia sulla qualità della vita che sulla sopravvivenza. Il 70-80% dei pazienti con cancro al pancreas ha dolore addominale al momento della diagnosi. Un adeguato controllo del dolore è quindi una componente essenziale della cura in questi pazienti. Nella fase iniziale il dolore è viscerale, ma con la progressione della malattia può manifestarsi dolore somatico, soprattutto a causa dell'invasione peri-pancreatica delle strutture neurali, come il plesso celiaco.

Gli analgesici standard come il paracetamolo sono generalmente inefficaci e l'uso e l'efficacia degli oppioidi sono spesso limitati da effetti collaterali come nausea, costipazione, sonnolenza, confusione o depressione respiratoria.

Il plesso celiaco è immediatamente adiacente alla parete gastrica. L'ecografia endoscopica (EUS) consente l'iniezione trans gastrica guidata da EUS di agenti neurolitici attorno al plesso celiaco (neurolisi del plesso celiaco [CPN]). Sotto sedazione cosciente, l'ecoendoscopio viene fatto avanzare nello stomaco, appena distalmente alla giunzione gastro-esofagea. La regione del plesso celiaco è identificata attorno al decollo dell'arteria celiaca dall'aorta. Quindi, sotto guida ecografica in tempo reale, viene utilizzato un ago da 19 g per iniettare un agente neurolitico come l'alcol assoluto attorno alla base dell'arteria celiaca. L'intera procedura richiede circa 5 minuti. L'alcol assoluto provoca l'immediata distruzione dei neuroni del plesso celiaco, mediante la precipitazione delle lipoproteine ​​e delle mucoproteine ​​endourali.

L'efficacia della CPN è ben consolidata. È sicuro, produce una significativa riduzione del dolore, riduce significativamente il fabbisogno di stupefacenti e può persino aumentare la sopravvivenza. I ricercatori sono stati i primi a pubblicare uno studio randomizzato, controllato da sham, che dimostra l'efficacia dell'EUS-CPN per il dolore dovuto al cancro del pancreas, e sono gli autori delle più recenti linee guida pubblicate sull'uso dell'EUS-CPN.

Sulla base della nostra esperienza in oltre 1000 procedure di neurolisi, i pazienti sottoposti a CPN EUS-guidato possono avvertire dolore, acuto durante l'iniezione di alcol e talvolta dopo la procedura, fino a poche ore. (Osservazioni non pubblicate) È possibile che la presenza di dolore durante l'iniezione di alcol indichi che il plesso celiaco è stato mirato con precisione e possa quindi far presagire un migliore controllo del dolore a lungo termine.

Attualmente, durante la procedura di neurolisi, è procedura standard iniettare la bupivacaina immediatamente prima dell'iniezione di alcol assoluto, per prevenire teoricamente il dolore durante e dopo la procedura.

Il vero valore della bupivacaina durante la neurolisi non è mai stato studiato. Non ci sono dati che dimostrino se l'iniezione di bupivacaina abbia una reale influenza sul controllo del dolore intra-procedurale, post-procedurale immediato oa lungo termine. L'iniezione di bupivacaina prima dell'alcol può non avere alcun effetto, un effetto sinergico o un effetto antagonista, diluendo l'alcol e riducendone la capacità neurolitica. L'iniezione intravascolare accidentale di bupivacaina può anche causare aritmie cardiache irreversibili e morte.

In altre parole, nel peggiore dei casi, l'iniezione di bupivacaina può aumentare il rischio procedurale, senza alcun beneficio associato in termini di riduzione del dolore.

Il team EUS del CHUM ha smesso di usare la bupivacaina durante la neurolisi circa 2 anni fa e non ha notato alcuna differenza evidente nel dolore durante la procedura o nell'immediato periodo di recupero post-procedura, nessun aumento delle complicanze e una possibile riduzione delle richieste di ripetizione della neurolisi - suggerendo che la neurolisi senza bupivacaina potrebbe essere più efficace. (Osservazioni non pubblicate)

I ricercatori propongono quindi uno studio clinico randomizzato per determinare se l'esclusione della bupivacaina durante la CPN guidata da EUS migliori o meno i risultati.