EUS-CPN med och utan bupivacain (EUS-NB)

Bukspottkörtelmaligniteter är den näst vanligaste gastrointestinala maligniteten i Kanada. Från cancerdödlighetsstatistiken 2014 fanns det 4 700 nya fall av bukspottkörtelmaligniteter näst efter kolorektal cancer, vilket motsvarar 2,4 % av alla cancerfall. Även med kemoterapi är medianöverlevnaden för patienter med pankreasadenokarcinom 6 till 10 månader. Få patienter diagnostiseras i ett resektabelt stadium (12%-20%) så många patienter är endast kandidater för palliation.

I detta sammanhang är ett av de viktigaste symptomen smärta eftersom det ofta påverkar både livskvalitet och överlevnad. 70 till 80 % av patienterna med cancer i bukspottkörteln har buksmärtor vid tidpunkten för diagnosen. Adekvat smärtkontroll är därför en väsentlig del av vården hos dessa patienter. I den inledande fasen är smärtan visceral, men med sjukdomsprogression kan somatisk smärta uppstå, särskilt på grund av den peri-pankreatiska invasionen av neurala strukturer, såsom plexus celiaki.

Standardanalgetika som paracetamol är vanligtvis ineffektiva och användningen och effektiviteten av opioider begränsas ofta av biverkningar som illamående, förstoppning, somnolens, förvirring eller andningsdepression.

Celiac plexus är omedelbart intill magväggen. Endoskopiskt ultraljud (EUS) tillåter EUS-vägledd trans gastrisk injektion av neurolytiska medel runt plexus celiaki (celiac plexus neurolys [CPN]). Under medveten sedering förs ekoendoskopet in i magsäcken, precis distalt om den gastro-esofageala korsningen. Regionen av celiaki plexus identifieras runt start av celiaki artären från aorta. Sedan, under ultraljudsvägledning i realtid, används en 19 g nål för att injicera ett neurolytiskt medel som absolut alkohol runt botten av celiakiartären. Hela proceduren tar cirka 5 minuter. Absolut alkohol orsakar omedelbar förstörelse av celiaki plexus neuroner, genom utfällning av endoneurala lipoproteiner och mukoproteiner.

Effektiviteten av CPN är väl etablerad. Det är säkert, ger betydande smärtlindring, minskar behovet av narkotiska medel och kan till och med öka överlevnaden. Utredarna var de första att publicera en randomiserad, skenkontrollerad studie som visar effektiviteten av EUS-CPN för smärta på grund av cancer i bukspottkörteln, och författade de senaste publicerade riktlinjerna för användning av EUS-CPN.

Baserat på vår erfarenhet av över 1 000 neurolysingrepp kan patienter som genomgår EUS-guidad CPN uppleva smärta, akut under alkoholinjektion, och ibland efter proceduren, i upp till några timmar. (Opublicerade observationer) Det är möjligt att förekomsten av smärta under injektion av alkohol indikerar att celiaki plexus har målriktats korrekt och därför kan ge bättre långsiktig smärtkontroll.

För närvarande, under neurolysproceduren, är det standardförfarande att injicera bupivakain omedelbart före injicering av absolut alkohol, för att teoretiskt förhindra smärta under och efter proceduren.

Det verkliga värdet av bupivakain under neurolys har aldrig studerats. Det finns inga data som visar om bupivakaininjektion har någon verklig inverkan på intra-procedurell, omedelbar post-procedurell eller långvarig smärtkontroll. Injektion av bupivakain före alkoholen kanske inte har någon effekt, en synergistisk effekt eller en antagonistisk effekt, genom att späda alkoholen och minska dess neurolytiska kapacitet. Oavsiktlig intravaskulär injektion av bupivakain kan också orsaka irreversibla hjärtarytmier och dödsfall.

Med andra ord, i värsta fall kan injektion av bupivakain öka procedurrisken, utan någon tillhörande fördel i form av smärtreducering.

EUS-teamet vid CHUM slutade använda bupivakain under neurolys för cirka 2 år sedan och har inte märkt någon uppenbar skillnad i smärta under proceduren eller under den omedelbara återhämtningsperioden efter proceduren, ingen ökning av komplikationer och en möjlig minskning av begäranden om upprepad neurolys - vilket tyder på att neurolys utan bupivakain kan vara effektivare. (Opublicerade observationer)

Utredarna föreslår därför en randomiserad klinisk prövning för att avgöra om uteslutningen av bupivakain under EUS-vägledd CPN förbättrar resultaten eller inte.