Aktywna interwencja chirurgiczna w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Badanie ma na celu ustalenie, czy aktywna interwencja chirurgiczna sprzyja remisji choroby u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (CD). Leczenie CD obejmuje zarówno leki podtrzymujące, jak i leki stosowane do kontrolowania zaostrzeń choroby. Celem leczenia podtrzymującego w CD jest utrzymanie remisji bez steroidów, klinicznie i endoskopowo. Wymaga to regularnej oceny klinicznej, w tym wywiadu, badania fizykalnego, a czasem kolonoskopii. Inne narzędzia oceny obejmują krew (np. CRP, WCC) i badanie kału (kalprotektyna) w kierunku markerów stanu zapalnego oraz obrazowanie, w tym MRI, CT lub USG.

Wybór leczenia podtrzymującego w CD zależy od stopnia zaawansowania choroby, przebiegu choroby (częstości zaostrzeń), niepowodzenia wcześniejszego leczenia podtrzymującego, nasilenia ostatniego zaostrzenia, zastosowanego leczenia w celu wywołania remisji podczas ostatniego zaostrzenia, bezpieczeństwa leczenia podtrzymującego, i profilaktyki raka. Podstawą leków podtrzymujących są związki kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA), takie jak mesalazyna lub sulfasalazyna.

Związki te są powszechnie przyjmowane doustnie w preparatach, które głównie dostarczają aktywny składnik 5-ASA do okrężnicy. Alternatywnie lub dodatkowo, preparaty mesalazyny mogą być podawane miejscowo poprzez lewatywę lub czopek, jeśli choroba obejmuje tylko lewą stronę okrężnicy (chociaż PBS jest finansowany tylko na leczenie miejscowe podczas zaostrzenia, a nie na utrzymanie remisji – nawet jeśli działa również w tym ustawieniu). Większość pacjentów może być leczona podtrzymującymi związkami 5-ASA przez większość czasu. U pacjentów z powtarzającymi się zaostrzeniami choroby podczas leczenia podtrzymującego 5-ASA (1 lub więcej zaostrzeń w ciągu roku wymagających sterydów) należy zastosować tiopurynę, taką jak azatiopryna lub 6-merkapropuryna. Leki te powodują ogólnoustrojową immunosupresję, zmniejszają częstość występowania i nasilenie zaostrzeń zapalenia jelita grubego, ale także nieznacznie zwiększają ryzyko niektórych infekcji i nowotworów złośliwych. Wykazano, że leki przeciw TNF, takie jak infliksymab lub adalimumab, przynoszą korzyści w utrzymaniu remisji w CD (i są dopuszczone do tego wskazania przez TGA), jednak środki te są bardzo drogie i nie są finansowane z programu świadczeń farmaceutycznych w Australii, więc nie są łatwo dostępne. Środki anty-TNF również zwiększają ryzyko infekcji, zwłaszcza utajonej reaktywacji gruźlicy.

Łagodne zaostrzenia CD można opanować za pomocą wyższych dawek doustnych związków 5-ASA lub dodatku miejscowych 5-ASA podawanych przez lewatywę lub czopek. Cięższe zaostrzenia są zwykle leczone za pomocą ogólnoustrojowego kortykosteroidu. Można je podawać dożylnie w ostrej, ciężkiej chorobie lub doustnie w przypadku mniej poważnych zaostrzeń. Sterydy należy następnie stopniowo zmniejszać i odstawić. Nie ma wskazań do długotrwałego stosowania sterydów w CD, a długotrwałe stosowanie sterydów wiąże się z wieloma powikłaniami, w tym infekcjami, osteoporozą, otyłością, cukrzycą, słabym gojeniem się ran, ścieńczeniem skóry, zmianami nastroju i bezsennością. Ciężkie zaostrzenia CD niereagujące na steroidy mogą reagować na terapię ratunkową z dodatkiem cyklosporyny lub terapii anty-TNF.

Pacjenci, u których zapalenie okrężnicy nie może być odpowiednio kontrolowane, często poddawani są całkowitej kolektomii. Można to zrobić planowo (w przypadku choroby opornej na leczenie) lub nagle w ostrym piorunującym zapaleniu jelita grubego. Kolektomia pociąga za sobą ryzyko chirurgiczne, które jest większe w trybie nagłym; ryzyko to obejmuje infekcję, rozpad rany i śmiertelność. Kolektomia jest uważana za „leczniczą” w przypadku CD, zwłaszcza jeśli utworzono stomię ileostomii, jednak często prowadzi ona również do powikłań zarówno krótko-, jak i długoterminowych. Ponadto u pacjentów, u których uformowano kieszonkę jelita krętego i odbytu, do 50% rozwinie się następnie zapalenie zbiornika po 4 latach od operacji.

Kwalifikacja pacjentów została określona podczas 5-tygodniowego okresu przesiewowego, podczas którego uzyskano szczegółowe dane demograficzne pacjenta, historię medyczną oraz poprzednie i jednocześnie stosowane leki, a także przeprowadzono następujące oceny: serologia wirusowa, posiew kału, wskaźnik aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna (CDAI ) dzienniczek pacjenta i ocena kliniczna, prosta endoskopowa ocena choroby Leśniowskiego-Crohna (SES-CD), kolonoskopia i biopsja okrężnicy, pobranie kału na biomarkery kału, parametry życiowe i oceny laboratoryjne.

Wszyscy uczestnicy muszą zostać poddani rygorystycznej ocenie, o której mowa powyżej, w 4, 8 i 12 tygodniu po otrzymaniu aktywnej interwencji chirurgicznej (dwa rodzaje: jedna to kolostomia, a druga to wykluczenie okrężnicy).