Intervento chirurgico attivo sulla malattia di Crohn

Lo studio ha lo scopo di determinare se l'intervento chirurgico attivo promuova la remissione della malattia nei pazienti con malattia di Crohn (CD). La gestione della CD coinvolge sia i farmaci di mantenimento che i farmaci usati per controllare le riacutizzazioni della malattia. L'obiettivo della terapia di mantenimento nella CD è di mantenere la remissione senza steroidi, clinicamente ed endoscopicamente. Ciò richiede una valutazione clinica regolare che includa anamnesi, esame obiettivo e talvolta esame colonscopico. Altri strumenti di valutazione includono il sangue (ad es. CRP, WCC) e test delle feci (calprotectina) per marcatori infiammatori e imaging tra cui MRI, TC o ecografia.

La scelta del trattamento di mantenimento nella CD è determinata dall'estensione della malattia, dal decorso della malattia (frequenza delle riacutizzazioni), dal fallimento del precedente trattamento di mantenimento, dalla gravità dell'ultima riacutizzazione, dal trattamento utilizzato per indurre la remissione durante l'ultima riacutizzazione, dalla sicurezza del trattamento di mantenimento, e prevenzione del cancro. Il cardine dei farmaci di mantenimento sono i composti dell'acido 5-aminosalicilico (5-ASA) come la mesalazina o la sulfasalazina.

Questi composti sono comunemente assunti per via orale in formulazioni che forniscono prevalentemente il componente attivo 5-ASA al colon. In alternativa, o in aggiunta, le preparazioni di mesalazina possono essere somministrate per via topica tramite clistere o supposta se la malattia coinvolge solo il lato sinistro del colon (sebbene sia finanziato solo dal PBS per la terapia topica durante una riacutizzazione e non per il mantenimento della remissione - anche se funziona anche in questa impostazione). La maggior parte dei pazienti può essere gestita con composti 5-ASA di mantenimento per la maggior parte del tempo. Per i pazienti che hanno ripetute riacutizzazioni della malattia in terapia di mantenimento con 5-ASA (1 o più riacutizzazioni in un anno che necessitano di steroidi), devono essere utilizzati farmaci a base di tiopurina come l'azatioprina o la 6-mercapropurina. Questi farmaci inducono immunosoppressione sistemica, riducono l'incidenza e la gravità delle riacutizzazioni della colite, ma aumentano anche leggermente il rischio di alcune infezioni e neoplasie. Gli agenti anti-TNF come infliximab o adalimumab hanno dimostrato di avere benefici nel mantenere la remissione nella CD (e sono autorizzati per questa indicazione dal TGA), tuttavia questi agenti sono molto costosi e non finanziati dal programma di benefici farmaceutici in Australia e quindi, non sono facilmente disponibili. Gli agenti anti-TNF aumentano anche il rischio di infezione, in particolare la riattivazione latente della tubercolosi.

Lievi riacutizzazioni di MC possono essere gestite con dosi più elevate di composti 5-ASA orali o con l'aggiunta di 5-ASA topici somministrati tramite clistere o supposte. Le riacutizzazioni più gravi sono generalmente gestite con un ciclo di corticosteroidi sistemici. Questi possono essere somministrati per via endovenosa in caso di malattia acuta e grave o per via orale in caso di riacutizzazioni meno gravi. Gli steroidi dovrebbero quindi essere ridotti gradualmente nel tempo e interrotti. Non vi è alcuna indicazione per l'uso di steroidi a lungo termine nella CD e l'uso prolungato di steroidi è associato a una serie di complicazioni tra cui infezioni, osteoporosi, obesità, diabete, scarsa guarigione delle ferite, assottigliamento della pelle, cambiamenti dell'umore e insonnia. Gravi riacutizzazioni di CD non responsive agli steroidi possono rispondere alla terapia di salvataggio con l'aggiunta di ciclosporina o terapia anti-TNF.

I pazienti nei quali l'infiammazione del colon non può essere adeguatamente controllata vengono frequentemente sottoposti a colectomia totale. Questo può essere fatto elettivamente (per malattia refrattaria) o in emergenza nella colite fulminante acuta. La colectomia comporta un rischio chirurgico più elevato nel contesto emergenziale; questo rischio include infezione, rottura della ferita e tasso di mortalità. La colectomia è considerata "curativa" per CD soprattutto se hanno creato uno stoma ileostomico, tuttavia, spesso porta anche a complicazioni sia a breve che a lungo termine. Inoltre, fino al 50% dei pazienti in cui è stata modellata una sacca ileo-anale svilupperà successivamente pouchite a 4 anni dall'intervento.

L'idoneità del paziente è stata determinata durante un periodo di screening di 5 settimane, durante il quale sono stati ottenuti dettagli sui dati demografici del paziente, sull'anamnesi e sui farmaci precedenti e concomitanti, e sono state completate le seguenti valutazioni: sierologia virale, coltura delle feci, indice di attività della malattia di Crohn (CDAI ) diario del paziente e punteggio clinico, punteggio endoscopico semplice per la malattia di Crohn (SES-CD), colonscopia e biopsia del colon, raccolta delle feci per biomarcatori fecali, segni vitali e valutazioni di laboratorio.

Tutti i partecipanti devono essere sottoposti alle rigorose valutazioni sopra menzionate alla settimana 4, settimana 8 e settimana 12 dopo aver ricevuto un intervento chirurgico attivo (due tipi: uno è la colostomia e l'altro è l'esclusione del colon).