Aktivní chirurgická intervence u Crohnovy choroby

Cílem studie je zjistit, zda aktivní chirurgická intervence podporuje remisi onemocnění u pacientů s Crohnovou chorobou (CD). Léčba CD zahrnuje jak udržovací medikaci, tak medikaci užívanou ke kontrole vzplanutí onemocnění. Cílem udržovací terapie u CD je udržení remise bez steroidů, klinicky i endoskopicky. To vyžaduje pravidelné klinické hodnocení včetně anamnézy, fyzikálního vyšetření a někdy i kolonoskopického vyšetření. Mezi další nástroje hodnocení patří krev (např. CRP, WCC) a stolice (kalprotektin) testování zánětlivých markerů a zobrazování včetně MRI, CT nebo ultrazvuku.

Volba udržovací léčby u CD je určena rozsahem onemocnění, průběhem onemocnění (frekvence vzplanutí), selháním předchozí udržovací léčby, závažností posledního vzplanutí, léčbou použitou k navození remise během posledního vzplanutí, bezpečností udržovací léčby, a prevenci rakoviny. Základem udržovací medikace jsou sloučeniny kyseliny 5-aminosalicylové (5-ASA), jako je mesalazin nebo sulfasalazin.

Tyto sloučeniny se běžně užívají orálně ve formulacích, které převážně dodávají aktivní složku 5-ASA do tlustého střeva. Alternativně nebo navíc mohou být mesalazinové přípravky podávány lokálně prostřednictvím klystýru nebo čípků, pokud onemocnění postihuje pouze levou stranu tlustého střeva (ačkoli je hrazeno pouze PBS na topickou léčbu během vzplanutí, nikoli na udržení remise – i když funguje také v tomto nastavení). Většinu pacientů lze po většinu času léčit udržovacími sloučeninami 5-ASA. U pacientů, kteří mají opakované vzplanutí onemocnění na udržovací terapii 5-ASA (1 nebo více vzplanutí za rok vyžadující steroidy), by měla být použita thiopurinová medikace, jako je azathioprin nebo 6-merkapropurin. Tyto léky vyvolávají systémovou imunosupresi, snižují výskyt a závažnost vzplanutí kolitidy, ale také mírně zvyšují riziko některých infekcí a malignit. Bylo prokázáno, že anti TNF látky, jako je infliximab nebo adalimumab, mají přínos při udržování remise u CD (a jsou pro tuto indikaci licencovány TGA), nicméně tyto látky jsou velmi drahé a nejsou financovány ze schématu farmaceutických výhod v Austrálii, a tak nejsou snadno dostupné. Anti TNF činidla také poskytují zvýšené riziko infekce, zejména latentní reaktivace TBC.

Mírné vzplanutí CD lze zvládnout vyššími dávkami perorálních sloučenin 5-ASA nebo přidáním topických 5-ASA podávaných prostřednictvím klystýru nebo čípků. Závažnější vzplanutí se obvykle řeší léčbou systémovými kortikosteroidy. Ty mohou být podávány intravenózně při akutním těžkém onemocnění nebo perorálně při méně závažných vzplanutích. Steroidy by pak měly být časem snižovány a vysazeny. Neexistuje žádná indikace pro dlouhodobé užívání steroidů u CD a dlouhodobé užívání steroidů je spojeno s řadou komplikací včetně infekce, osteoporózy, obezity, cukrovky, špatného hojení ran, ztenčení kůže, změn nálady a nespavosti. Závažné vzplanutí CD nereagující na steroidy mohou reagovat na záchrannou léčbu přidáním cyklosporinu nebo anti-TNF léčby.

Pacienti, u kterých nelze zánět tlustého střeva dostatečně kontrolovat, často podstupují celkovou kolektomii. To může být provedeno elektivně (u refrakterního onemocnění) nebo urgentně u akutní fulminantní kolitidy. Kolektomie s sebou nese chirurgické riziko, které je vyšší v naléhavých případech; toto riziko zahrnuje infekci, rozpad rány a úmrtnost. Kolektomie je považována za "kurativní" pro CD, zejména pokud mají vytvořenou ileostomickou stomii, často však také vede ke komplikacím jak krátkodobým, tak dlouhodobým. Navíc u pacientů, u kterých je vytvořen ileo-anální vak, se až u 50 % následně rozvine pouchitida 4 roky po operaci.

Způsobilost pacienta byla stanovena během 5týdenního screeningového období, během kterého byly získány podrobnosti o demografii pacienta, lékařské anamnéze a předchozí a souběžné medikaci a byla dokončena následující hodnocení: virová sérologie, kultivace stolice, index aktivity Crohnovy choroby (CDAI ) deník pacienta a klinické skóre, jednoduché endoskopické skóre pro Crohnovu chorobu (SES-CD), kolonoskopie a biopsie tlustého střeva, odběr stolice pro fekální biomarkery, vitální funkce a laboratorní hodnocení.

Všichni účastníci musí projít přísným hodnocením uvedeným výše ve 4., 8. a 12. týdnu po aktivním chirurgickém zákroku (dva druhy: jeden je kolostomie a druhý je vyloučení tlustého střeva).