Lisdeksamfetamina vs metylofenidat u dzieci i młodzieży z ADHD i cukrzycą typu 1 (LAMAinDiab)

Jest to wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte, krzyżowe badanie kliniczne II fazy z udziałem dzieci i młodzieży z zespołem deficytu uwagi z nadpobudliwością ruchową (ADHD) i cukrzycą typu 1 (T1D), przeprowadzone w czterech polskich referencyjnych ośrodkach diabetologii dziecięcej, które łącznie zapewniają opiekę około 25% polskiej populacji pediatrycznej z T1D.

T1D to przewlekła choroba wieku dziecięcego, która wymaga intensywnego leczenia insuliną podskórnie, stałego monitorowania i częstego podejmowania decyzji przez pacjenta. Jej przebieg mogą dodatkowo komplikować choroby współistniejące, takie jak ADHD, które występuje u około 5% populacji ogólnej i podobno częściej występuje u osób z T1D. Pomimo rozpoznanej potrzeby przesiewowych badań psychiatrycznych u dzieci z cukrzycą typu 1, ADHD często pozostaje nierozpoznane i nieleczone, co skutkuje gorszym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych i kontrolą glikemii, a także zwiększonym ryzykiem zagrażających życiu ostrych powikłań cukrzycy.

Każdy pacjent rozpocznie badanie rozpoczynając od wizyty rejestracyjnej, po której nastąpi ocena wyjściowa przez diabetologa i ocena psychologiczna. Po 2-tygodniowym okresie obserwacji wstępnej rodzice/opiekunowie prawni pacjenta rozpoczną cykl 10 spotkań (jedno co tydzień po 90 minut). Pacjenci będą zapisani na cotygodniowe szkolenie online w zakresie zarządzania zachowaniem (PT) przez dziesięć tygodni. Terapia PT będzie prowadzona w małych grupach (4-6 rodzin na sesję) i prowadzona przez wykwalifikowanego i doświadczonego terapeutę PT, uzupełniona o pracę domową i materiały edukacyjne. Kwalifikacja do leczenia farmakologicznego zostanie przeprowadzona dla tych pacjentów, którzy ukończą cały cykl PT, zdefiniowany jako obecność na co najmniej 8 z 10 potwierdzonych przez trenera spotkań. Jest to wyznaczony próg ekspercki, przy którym interwencję można uznać za przeprowadzoną prawidłowo. W przypadku nie odbycia przez rodziców/prawnych opiekunów wymaganej liczby spotkań, będą mogli uzupełnić brakujące zajęcia podczas kolejnego cyklu spotkań z inną grupą. Jeśli rodzice/opiekunowie prawni nie stawią się na brakujące zajęcia podczas tej rozprawy, dziecko zostanie wykluczone z badania.

Po zakończeniu PT każdy uczestnik powtórzy ocenę psychologiczną, aby ocenić wpływ samej interwencji PT na nasilenie objawów ADHD. Osoby z utrzymującymi się klinicznie istotnymi objawami ADHD będą kwalifikowane do interwencji farmakologicznej. Na wizycie diabetologicznej pacjentka zostanie oceniona pod kątem przeciwwskazań do farmakoterapii, w tym badania moczu (ciąża i panelowe badanie pod kątem zażywania substancji psychoaktywnych), EKG z oceną odcinka QT (w celu wykluczenia zespołu wydłużonego QT) oraz konsultacja okulistyczna (w celu wykluczenia jaskry). Późniejsza i ostateczna ocena i kwalifikacja zostaną przeprowadzone przez lekarza psychiatrę podczas najbliższej konsultacji online, po której pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup farmakoterapeutycznych: metylofenidat (MPH, kapsułka o przedłużonym uwalnianiu, leczenie standardowe) vs lisdeksamfetamina (LDX, badane leczenie).

Eskalacja dawki dla każdego leku zostanie przeprowadzona podczas trzech (do czterech) konsultacji psychiatrycznych w ciągu pierwszych 5-7 tygodni. LDX rozpocznie się od 30mg raz dziennie, podawane doustnie, ze zmianą dawki co 20mg (po 1., 3., 5. i 7. tygodniu, maksymalnie do 70mg). MPH rozpocznie się od dawki 18 mg raz dziennie, podawanej doustnie, ze zmianą dawki o 18 mg (po 1., 3., 5. i 7. tygodniu, maksymalnie do 54 mg).

Po ustaleniu maksymalnej tolerowanej dawki pacjenci będą kontynuować farmakoterapię przez 6 miesięcy. W tym czasie bezpieczeństwo i skuteczność leczenia będą oceniane dwukrotnie - po pierwszych 3 miesiącach przez zespół psychologa i diabetologa (dopuszczalna jest niewielka modyfikacja dawki) oraz po pełnym cyklu (6 miesięcy) terapii. Możliwe będą konsultacje psychiatryczne na żądanie. Ponadto podczas obu wizyt diabetologów każdy uczestnik oddaje suchą próbkę krwi do oceny stężenia przydzielonego leku, a kolejna próbka zostanie pobrana samodzielnie w dniu końcowej oceny psychologicznej dla tej grupy, aby upewnić się, że pomiary punktów końcowych nie są obciążone przypadkowym nieprzestrzeganiem zaleceń. Po ostatniej ocenie uczestnicy zwrócą niewykorzystany lek do swojego ośrodka diabetologicznego i rozpoczną okres wypłukiwania. i leczenie będzie kontynuowane przez 6 miesięcy.

Kwalifikacja do drugiego ramienia farmakoterapii będzie oparta na tych samych procedurach i konsultacjach, które będą przeprowadzane równolegle z ostatnią oceną diabetologa (oznacza to, że uczestnik będzie w tym czasie na lekach). Ostateczna zmiana i rozpoczęcie drugiego leku (LDX lub MPH) będzie oparte na decyzji psychiatry. Dostosowanie dawki, monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności będzie przebiegać zgodnie z tymi samymi procedurami przez następne 6 miesięcy.

Pierwszorzędowy punkt końcowy badania (nasilenie objawów ADHD) zostanie oceniony za pomocą kwestionariusza Conners 3.0 przez badacza, który nie zna aktualnego leczenia. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmować kontrolę metaboliczną ocenianą za pomocą HbA1c i ciągłego monitorowania glikemii oraz jakość życia (QoL, mierzona za pomocą PedsQL). Eksploracyjne punkty końcowe będą obejmować uczęszczanie do szkoły, aktywność fizyczną i parametry snu (mierzone za pomocą osobistego monitora aktywności na nadgarstku), zmianę objawów ADHD i kontrolę cukrzycy po samym PT oraz zmianę częstości powikłań cukrzycy (ciężka hipoglikemia i cukrzycowa kwasica ketonowa – częstość i związana z tym długość wymaganego leczenia szpitalnego).

Głównym celem badania jest poprawa leczenia ADHD u dzieci z cukrzycą typu 1 oraz ocena, czy skuteczność leczenia lisdeksamfetaminą w porównaniu z metylofenidatem może przynieść korzyści zarówno psychiatryczne, jak i metaboliczne. Badanie zapewni pacjentom skoordynowaną opiekę na T1D i ADHD, dostęp do leków na ADHD i PT (MPH jest w Polsce tylko częściowo refundowany, LDX jest niedostępny na polskim rynku, a PT nie jest refundowany w standardowej opiece).