Lisdexanfetamina vs Metilfenidato per pazienti pediatrici con ADHD e diabete di tipo 1 (LAMAinDiab)

Si tratta di uno studio clinico di seconda fase multicentrico, randomizzato, in aperto, cross-over su bambini e adolescenti con disturbo da deficit di attenzione con iperattività (ADHD) e diabete mellito di tipo 1 (T1D), condotto in quattro centri polacchi per il diabete pediatrico di riferimento che insieme forniscono assistenza a circa il 25% della popolazione pediatrica polacca con T1D.

T1D è un disturbo pediatrico cronico che richiede un trattamento intensivo con insulina sottocutanea, un monitoraggio costante e un frequente processo decisionale da parte del paziente. Il suo decorso può essere ulteriormente complicato da comorbilità come l'ADHD, che è presente in circa il 5% della popolazione generale e, secondo quanto riferito, più comune in quelli con T1D. Nonostante la riconosciuta necessità di screening psichiatrico nei bambini con T1D, l'ADHD spesso rimane non diagnosticato e non trattato, con conseguente peggiore aderenza alla terapia e controllo glicemico, nonché aumento del rischio di complicanze acute del diabete potenzialmente letali.

Ogni paziente inizierà la sperimentazione a partire dall'appuntamento per l'arruolamento, seguito da una valutazione di base da parte di un diabetologo e una valutazione psicologica. Dopo un periodo di osservazione preliminare di 2 settimane, i genitori/tutori legali del paziente inizieranno un ciclo di 10 incontri (uno ogni settimana, della durata di 90 minuti). I pazienti saranno arruolati in una formazione parentale online una volta alla settimana nella gestione del comportamento (PT) per dieci settimane. Il PT sarà svolto in piccoli gruppi (4-6 famiglie per sessione) e condotto da un terapista PT qualificato ed esperto e integrato con compiti a casa e materiale didattico. L'abilitazione al trattamento farmacologico verrà effettuata per quei pazienti che completano l'intero ciclo PT, definito come la presenza di almeno 8 incontri su 10 confermati dal formatore. Questa è la soglia dell'esperto designato alla quale un intervento può essere considerato eseguito correttamente. Se i genitori/tutori legali non effettuano il numero di incontri richiesto, potranno recuperare le lezioni mancanti durante la successiva serie di incontri con un altro gruppo. Se i genitori/tutori legali non partecipano alle attività mancanti durante questo processo, il bambino sarà escluso dallo studio.

Dopo il completamento del PT, ogni partecipante ripeterà la valutazione psicologica per valutare gli effetti del solo intervento di PT sulla gravità dei sintomi dell'ADHD. Quelli con sintomi ADHD sostenuti clinicamente significativi saranno qualificati per l'intervento farmacologico. Il paziente sarà valutato durante la visita diabetologica per controindicazioni alla farmacoterapia, inclusi test delle urine (gravidanza e panel test per l'uso di sostanze), ECG con valutazione del segmento QT (per escludere la sindrome del QT lungo) e consultazione oftalmologica (per escludere il glaucoma). La valutazione e la qualificazione successive e finali saranno eseguite dallo psichiatra durante la consultazione online più vicina, dopodiché i pazienti verranno randomizzati ai gruppi di farmacoterapia: metilfenidato (MPH, capsula a rilascio prolungato, standard di cura) rispetto a lisdexamfetamina (LDX, trattamento studiato).

L'escalation della dose per ciascun farmaco verrà eseguita in tre (fino a quattro) consultazioni psichiatriche durante le prime 5-7 settimane. LDX inizierà con 30 mg una volta al giorno, somministrati per via orale, con un incremento di variazione della dose di 20 mg ogni (dopo la 1a, 3a, 5a e 7a settimana, fino a un massimo di 70 mg). L'MPH inizierà con 18 mg una volta al giorno, somministrati per via orale, con un incremento della dose di 18 mg (dopo la 1a, 3a, 5a e 7a settimana, fino a un massimo di 54 mg).

Dopo aver stabilito la dose massima tollerata, i pazienti continueranno la farmacoterapia per 6 mesi. Durante quel periodo, la sicurezza e l'efficacia del trattamento saranno valutate due volte: dopo i primi 3 mesi dalla valutazione del team di assistenza psicologica e del diabete (con piccoli aggiustamenti della dose consentiti) e dopo un ciclo completo (6 mesi) di terapia. Saranno consentite consulenze psichiatriche su richiesta. Inoltre, durante entrambe le visite dei diabetologi, ciascun partecipante donerà un campione di sangue secco per la valutazione della concentrazione di un farmaco assegnato e un altro campione verrà raccolto autonomamente il giorno della valutazione psicologica finale per quel braccio per garantire che le misurazioni dell'endpoint non siano influenzate dalla non aderenza accidentale. Dopo l'ultima valutazione, i partecipanti restituiranno il farmaco inutilizzato al loro centro di cura del diabete e inizieranno un periodo di wash-out. e il trattamento continuerà per 6 mesi.

La qualificazione per il secondo braccio della farmacoterapia si baserà sulle stesse procedure e consultazioni che saranno eseguite in parallelo con l'ultima valutazione dei diabetologi (ciò significa che il partecipante sarà sul farmaco in quel momento). Il passaggio finale e l'inizio del secondo farmaco (LDX o MPH) saranno basati sulla decisione dello psichiatra. L'aggiustamento della dose, il monitoraggio della sicurezza e dell'efficacia seguiranno le stesse procedure nei prossimi 6 mesi.

L'endpoint primario dello studio (gravità dei sintomi dell'ADHD) sarà valutato utilizzando il questionario Conners 3.0 da un investigatore cieco al trattamento attuale. Gli endpoint secondari includeranno il controllo metabolico valutato con HbA1c e il monitoraggio continuo del glucosio e la qualità della vita (QoL, misurata da PedsQL). Gli endpoint esplorativi includeranno la frequenza scolastica, l'attività fisica e i parametri del sonno (misurati con il monitor personale dell'attività del polso), il cambiamento dei sintomi dell'ADHD e il controllo del diabete dopo il solo PT e il cambiamento del tasso di complicanze del diabete (ipoglicemia grave e chetoacidosi diabetica - tasso e durata associata del trattamento ospedaliero richiesto).

L'obiettivo principale dello studio è migliorare il trattamento dell'ADHD nei bambini con T1D e valutare se l'efficacia del trattamento con lisdexamfetamina rispetto al metilfenidato può portare a benefici sia psichiatrici che metabolici. Lo studio fornirà ai pazienti un'assistenza coordinata per il T1D e l'ADHD, l'accesso ai farmaci per l'ADHD e il PT (l'MPH è rimborsato solo parzialmente in Polonia, l'LDX non è disponibile sul mercato polacco e il PT non è rimborsato nell'assistenza standard).