Ocena Poprawy Choroby w Przebiegu TAVI na Podstawie Ciśnienia (PREDIC-TAVI)

Tło i uzasadnienie:

Ciasne zwężenie zastawki aortalnej (AS) charakteryzuje się postępującą kalcyfikacją i zwężeniu płatków zastawki aortalnej, prowadząc do znacznej przeszkody mechanicznej w drodze odpływu lewej komory (LVOT). Podczas gdy przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (TAVR) stała się złotym standardem dla pacjentów wysokiego ryzyka, a coraz częściej dla pacjentów o pośrednim i niskim ryzyku, odpowiedź kliniczna pozostaje niejednorodna. Obecny sukces procedury jest oceniany głównie za pomocą metryk przepływu ustalonego, takich jak średni gradient ciśnienia (MG) i powierzchnia zastawki aortalnej (AVA). Jednak całkowite obciążenie lewej komory (LV) nie jest jedynie funkcją oporu zastawkowego, ale obejmuje również składniki pulsacyjne, w tym podatność tętniczą, odbicia fal i impedancję zastawkowo-tętniczą. U wielu kandydatów do TAVR, współistniejąca sztywność tętnic systemowych i zmniejszona podatność naczyniowa komplikują profil hemodynamiczny, sprawiając, że tradycyjne gradienty są niewystarczające do pełnej charakterystyki rzeczywistego obciążenia przeszkodowego i wydolności komorowej, np. w niektórych podgrupach endotypów chorobowych, takich jak fenotypy "paradoksalne" o niskim przepływie i niskim gradiencie (LFLG).

Badanie PREDIC-TAVI wykorzystuje najnowocześniejszą mechanikę falową, aby zapewnić szczegółową ocenę odpowiedzi układu sercowo-naczyniowego na TAVR:

1. Analiza intensywności fal (WIA): Analizując jednoczesne zmiany ciśnienia i przepływu (lub substytutów przepływu), WIA identyfikuje strumień energii fal przemieszczających się do przodu (fale kompresji do przodu [FCW] generowane przez wyrzut LV i fale ekspansji do przodu [FEW] podczas rozkurczu) oraz fal przemieszczających się do tyłu (fale kompresji do tyłu [BCW] odbite od drzewa systemowego i zwężonej zastawki).
2. Analiza ciśnienia rezerwuarowo-nadmiarowego (REPA): Ta metoda rozkłada zmierzony przebieg ciśnienia aortalnego na ciśnienie rezerwuarowe (Pr), odzwierciedlające globalną dynamikę magazynowania i podatności tętniczej, oraz ciśnienie nadmiarowe (Pxs), reprezentujące dynamiczny, związany z falą składnik pulsu. Parametry takie jak P-nieskończoność (Pinf) służą jako przybliżenia ciśnień zamykających mikrokrążenia.

Projekt badania i metodologia proceduralna: Jest to prospektywne, jednocentrowe, obserwacyjne badanie kohortowe. Do badania zostaną włączeni kolejni pacjenci (w wieku 60-90 lat) z wielodyscyplinarną diagnozą "Zespołu Sercowego" ciężkiego AS i klinicznym wskazaniem do TAVR. Badanie wykorzystuje wysokowiernościowe podejście "tylko ciśnieniowe" do analizy hemodynamicznej. Podczas rutynowej procedury TAVR, przebiegi ciśnienia aortalnego proksymalnego będą rejestrowane za pomocą cewników wypełnionych płynem przy minimalnej częstotliwości próbkowania 100 Hz. Rejestracje będą wykonywane w dwóch określonych punktach czasowych:

• Linia bazowa (przed implantacją): Bezpośrednio przed wszczepieniem zastawki w stabilnych warunkach hemodynamicznych.
• Po implantacji: Po wszczepieniu i stabilizacji zastawki. Pozyskiwanie danych odbywa się w ramach standardowego przebiegu klinicznego, nie wymagając dodatkowych inwazyjnych manewrów. Przebiegi są analizowane offline przy użyciu standaryzowanych algorytmów przetwarzania sygnałów (filtrowanie Savitzky'ego-Golaya, segmentacja uderzeń i dopasowanie wykładnicze rozkurczowe) w celu uzyskania metryk delta-WIA i delta-REPA.

Obserwacja długoterminowa i punkty końcowe kliniczne: Badanie ma na celu skorelowanie ostrych, wewnątrzproceduralnych zmian hemodynamicznych z wielowymiarowymi wynikami klinicznymi w trzech różnych odstępach czasu obserwacji:

1. Obserwacja 1-miesięczna (30 ± 5 dni):
2. Obserwacja 6-miesięczna (180 ± 14 dni):
3. Obserwacja 12-miesięczna (1 rok ± 3 tygodnie):

Główne miary wyników:

• Poprawa kliniczna: Oceniana poprzez zmianę jakości życia związanej ze zdrowiem przy użyciu wskaźników EuroQol 5-Wymiarów 5-Poziomów (EQ-5D-5L) i Wizualnej Skali Analogowej (VAS).
• Poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe (MACE): Kompozyt obejmujący śmiertelność z wszystkich przyczyn, udar (duży/mały), zawał mięśnia sercowego oraz nieplanowane hospitalizacje z powodu niewydolności serca lub dysfunkcji zastawki, sklasyfikowane zgodnie z kryteriami Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3). Śmiertelność z wszystkich przyczyn i wszelkie przyjęcia na SOR są oceniane oddzielnie.

Plan analizy statystycznej: Związek między zmianami hemodynamicznymi (delta) a wynikami klinicznymi będzie analizowany przy użyciu korelacji Pearsona/Spearmana i regresji liniowej. Aby uwzględnić obserwację długoterminową i kliniczne kowarianty bazowe (np. wiek, płeć, choroby współistniejące, wyjściowa LVEF), zostaną wykorzystane Uogólnione Mieszane Modele Liniowe (GLMM). Krzywe Charakterystyki Roboczej Odbiornika (ROC) i wartości Pola Pod Krzywą (AUC) zostaną obliczone w celu określenia mocy predykcyjnej metryk opartych na falach dla 1-rocznych MACE. Dla punktów końcowych zostaną obliczone OR/HR.

Uzasadnienie wielkości próby: Na podstawie aktualnej literatury oczekuje się, że TAVR znacząco zwiększy energię FCW i Pxs. Aby wykryć umiarkowaną korelację (r=0,35) między tymi zmianami a wskaźnikiem EQ-5D-5L z mocą 80% i alfa 5%, wymagane jest minimum 62 pacjentów. Aby zapewnić solidną predykcję 1-rocznych MACE (zakładając 28% wskaźnik zdarzeń w populacji TAVR według danych rejestru SWEDEHEART) i uwzględnić ubytki techniczne lub związane z obserwacją, ustalono docelową rekrutację co najmniej 100 kolejnych pacjentów.

Wkład naukowy: Badanie PREDIC-TAVI-IMAEH dąży do zdefiniowania nowego "podpisu fizjologicznego sukcesu" dla TAVR. Wykraczając poza statyczne gradienty, badania te mają na celu poprawę algorytmów diagnostycznych i prognostycznych dla ciężkiego AS, dostarczając klinicystom wrażliwych markerów do optymalizacji wszczepiania zastawki i lepszego przewidywania trajektorii powrotu do zdrowia złożonych pacjentów kardiologicznych.