Оценка улучшения заболевания на основе давления в ходе процедуры TAVI (PREDIC-TAVI)

Обоснование и предпосылки:

Тяжелый аортальный стеноз (АС) характеризуется прогрессирующим кальцинозом и сужением створок аортального клапана, что приводит к значительной механической обструкции в выносящем тракте левого желудочка (ЛЖ). Хотя транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) стала золотым стандартом для пациентов высокого и все чаще промежуточного и низкого риска, клинический ответ остается неоднородным. Текущий успех процедуры в основном оценивается с использованием стационарных метрик потока, таких как средний градиент давления (MG) и площадь аортального клапана (AVA). Однако общая нагрузка на левый желудочек (ЛЖ) является не только функцией клапанного сопротивления, но также включает пульсирующие компоненты, включая артериальную податливость, волновые отражения и импеданс клапана и артерий. У многих кандидатов на TAVR сопутствующая системная артериальная жесткость и сниженная сосудистая податливость усложняют гемодинамический профиль, делая традиционные градиенты недостаточными для полной характеристики истинной обструктивной нагрузки и желудочковой функции, например, в определенных подгруппах эндотипов заболевания с "парадоксальными" фенотипами низкого потока и низкого градиента (LFLG).

Исследование PREDIC-TAVI использует современную механику волн для детальной оценки реакции сердечно-сосудистой системы на TAVR:

1. Анализ интенсивности волн (WIA): Анализируя одновременные изменения давления и потока (или суррогатов потока), WIA определяет энергетический поток прямых волн (прямые компрессионные волны [FCW], генерируемые выбросом ЛЖ, и прямые экспансионные волны [FEW] во время релаксации) и обратных волн (обратные компрессионные волны [BCW], отраженные от системного дерева и стенозированного клапана).
2. Анализ резервуарного и избыточного давления (REPA): Этот метод разлагает измеренную форму волны аортального давления на резервуарное давление (Pr), отражающее глобальную артериальную емкость и динамику податливости, и избыточное давление (Pxs), представляющее динамический, волновой компонент пульса. Параметры, такие как P-бесконечность (Pinf), служат прокси для давлений закрытия микроциркуляции.

Дизайн исследования и методология процедуры: Это проспективное, одноцентровое, обсервационное когортное исследование. Будут включены последовательные пациенты (в возрасте 60-90 лет) с мультидисциплинарным диагнозом "команды сердца" тяжелого АС и клиническим показанием к TAVR. Исследование использует высокоточный подход "только давление" для гемодинамического анализа. Во время стандартной процедуры TAVR проксимальные аортальные формы волн давления будут регистрироваться с помощью жидкостных катетеров с минимальной частотой дискретизации 100 Гц. Записи будут производиться в двух конкретных временных точках:

• Исходный уровень (до имплантации): Непосредственно перед установкой клапана в условиях стабильной гемодинамики.
• После имплантации: После установки и стабилизации клапана. Сбор данных происходит в рамках стандартного клинического процесса, не требуя дополнительных инвазивных манипуляций. Формы волн анализируются оффлайн с использованием стандартизированных алгоритмов обработки сигналов (фильтрация Савицкого-Голея, сегментация ударов и экспоненциальная подгонка диастолы) для получения метрик дельта-WIA и дельта-REPA.

Длительное наблюдение и клинические конечные точки: Исследование направлено на корреляцию острых интрапроцедурных гемодинамических изменений с многомерными клиническими исходами на трех различных интервалах наблюдения:

1. Наблюдение через 1 месяц (30 ± 5 дней):
2. Наблюдение через 6 месяцев (180 ± 14 дней):
3. Наблюдение через 12 месяцев (1 год ± 3 недели):

Первичные показатели исхода:

• Клиническое улучшение: Оценивается через изменение качества жизни, связанного со здоровьем, с использованием индекса EuroQol 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L) и визуальной аналоговой шкалы (VAS).
• Основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE): Композитный показатель, включающий смертность от всех причин, инсульт (большой/малый), инфаркт миокарда и незапланированные госпитализации из-за сердечной недостаточности или дисфункции клапана, классифицированные в соответствии с критериями Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3). Смертность от всех причин и любые обращения в отделение неотложной помощи оцениваются отдельно.

План статистического анализа: Взаимосвязь между гемодинамическими дельтами и клиническими исходами будет анализироваться с использованием корреляций Пирсона/Спирмена и линейной регрессии. Для учета длительного наблюдения и исходных клинических ковариат (например, возраст, пол, сопутствующие заболевания и исходная фракция выброса ЛЖ) будут использоваться обобщенные линейные смешанные модели (GLMM). Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) и значения площади под кривой (AUC) будут рассчитаны для определения прогностической силы волновых метрик для MACE через 1 год. Для конечных точек будут рассчитаны отношения шансов (OR)/отношения рисков (HR).

Обоснование размера выборки: Основываясь на текущей литературе, ожидается, что TAVR значительно увеличит энергию FCW и Pxs. Для обнаружения умеренной корреляции (r=0.35) между этими изменениями и индексом EQ-5D-5L с мощностью 80% и альфа 5% требуется минимум 62 пациента. Чтобы обеспечить надежное прогнозирование MACE через 1 год (предполагая частоту событий 28% в популяции TAVR по данным регистра SWEDEHEART) и учесть технические потери или потери при наблюдении, установлена цель включения не менее 100 последовательных пациентов.

Научный вклад: Исследование PREDIC-TAVI-IMAEH стремится определить новую "физиологическую сигнатуру успеха" для TAVR. Выходя за рамки статических градиентов, это исследование направлено на улучшение диагностических и прогностических алгоритмов для тяжелого АС, предоставляя клиницистам чувствительные маркеры для оптимизации установки клапана и лучшего прогнозирования траектории восстановления сложных сердечно-сосудистых пациентов.