Avaliação Baseada na Pressão da Melhoria da Doença no Decurso do TAVI (PREDIC-TAVI)

Antecedentes e Fundamentação:

A Estenose Aórtica Grave (EA) caracteriza-se pela calcificação progressiva e estreitamento das válvulas aórticas, levando a uma obstrução mecânica significativa no Trato de Saída do Ventrículo Esquerdo (TSVE). Embora a Substituição Valvular Aórtica Transcateter (TAVR) tenha-se tornado o padrão-ouro para doentes de alto risco e, cada vez mais, de risco intermédio a baixo, a resposta clínica permanece heterogénea. O sucesso do procedimento atual é avaliado principalmente através de métricas de fluxo constante, como o Gradiente de Pressão Médio (MG) e a Área da Válvula Aórtica (AVA). No entanto, a carga total de trabalho sobre o Ventrículo Esquerdo (VE) não é apenas uma função da resistência valvular, mas também envolve componentes pulsáteis, incluindo a complacência arterial, as reflexões de onda e a impedância valvulo-arterial. Em muitos candidatos a TAVR, a rigidez arterial sistémica concomitante e a redução da complacência vascular complicam o perfil hemodinâmico, tornando os gradientes tradicionais insuficientes para caracterizar completamente a verdadeira carga obstrutiva e o desempenho ventricular, por exemplo, em certos subgrupos de endotipos da doença com fenótipos "paradoxais" de baixo fluxo e baixo gradiente (LFLG).

O estudo PREDIC-TAVI utiliza a mecânica de onda de última geração para fornecer uma avaliação granular da resposta do sistema cardiovascular à TAVR:

1. Análise de Intensidade de Onda (WIA): Analisando alterações simultâneas na pressão e no fluxo (ou substitutos do fluxo), a WIA identifica o fluxo de energia das ondas que viajam para a frente (Ondas de Compressão para a Frente [FCW] geradas pela ejeção do VE e Ondas de Expansão para a Frente [FEW] durante o relaxamento) e das ondas que viajam para trás (Ondas de Compressão para Trás [BCW] refletidas da árvore sistémica e da válvula estenótica).
2. Análise da Pressão em Excesso do Reservatório (REPA): Este método decompõe a forma de onda da pressão aórtica medida numa pressão de reservatório (Pr), que reflete a dinâmica global de armazenamento e complacência arterial, e numa pressão em excesso (Pxs), representando a componente dinâmica e relacionada com a onda do pulso. Parâmetros como a P-infinito (Pinf) servem como substitutos das pressões de fecho da microcirculação.

Desenho do Estudo e Metodologia Procedimental: Este é um estudo de coorte observacional, prospetivo e unicêntrico. Serão incluídos doentes consecutivos (com idades entre 60-90 anos) com diagnóstico de EA grave por uma "Equipa Cardíaca" multidisciplinar e indicação clínica para TAVR. O estudo emprega uma abordagem de "apenas pressão" de alta fidelidade para análise hemodinâmica. Durante o procedimento de TAVR de rotina, as formas de onda da pressão aórtica proximal serão registadas através de cateteres preenchidos com fluido a uma taxa de amostragem mínima de 100 Hz. Os registos serão capturados em dois momentos específicos:

• Linha de Base (Pré-Implantação): Imediatamente antes da implantação da válvula, em condições hemodinâmicas estáveis.
• Pós-Implantação: Após a implantação e estabilização da válvula. A aquisição de dados ocorre dentro do fluxo de trabalho clínico padrão, não requerendo manobras invasivas adicionais. As formas de onda são analisadas offline utilizando algoritmos padronizados de processamento de sinal (filtragem Savitzky-Golay, segmentação de batimentos e ajuste exponencial diastólico) para derivar as métricas delta-WIA e delta-REPA.

Acompanhamento Longitudinal e Desfechos Clínicos: O estudo visa correlacionar as alterações hemodinâmicas agudas intraprocedimentais com desfechos clínicos multidimensionais em três intervalos de acompanhamento distintos:

1. Acompanhamento de 1 Mês (30 ± 5 dias):
2. Acompanhamento de 6 Meses (180 ± 14 dias):
3. Acompanhamento de 12 Meses (1 Ano ± 3 semanas):

Medidas de Resultado Primárias:

• Melhoria Clínica: Avaliada através da alteração na qualidade de vida relacionada com a saúde utilizando os escores do índice EuroQol 5-Dimensões 5-Níveis (EQ-5D-5L) e da Escala Visual Analógica (VAS).
• Eventos Adversos Cardiovasculares Maiores (MACE): Um composto de mortalidade por todas as causas, acidente vascular cerebral (maior/menor), enfarte do miocárdio e hospitalizações não planeadas devido a insuficiência cardíaca ou disfunção valvular, classificados de acordo com os critérios do Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3). A mortalidade por todas as causas e quaisquer admissões no Serviço de Urgência são avaliadas separadamente.

Plano de Análise Estatística: A relação entre os deltas hemodinâmicos e os desfechos clínicos será analisada utilizando correlações de Pearson/Spearman e regressão linear. Para considerar o acompanhamento longitudinal e as covariáveis clínicas basais (por exemplo, idade, género, comorbilidades e FEVE basal), serão utilizados Modelos Lineares Generalizados Mistos (GLMM). Curvas Características de Operação do Recetor (ROC) e valores de Área Sob a Curva (AUC) serão calculados para determinar o poder preditivo das métricas baseadas em ondas para MACE a 1 ano. OR/HR serão calculados para os desfechos.

Fundação do Tamanho da Amostra: Com base na literatura atual, espera-se que a TAVR aumente significativamente a energia da FCW e a Pxs. Para detetar uma correlação moderada (r=0,35) entre estas alterações e o índice EQ-5D-5L com 80% de poder e 5% de alfa, é necessário um mínimo de 62 doentes. Para garantir uma predição robusta de MACE a 1 ano (assumindo uma taxa de eventos de 28% na população TAVR de acordo com dados do registo SWEDEHEART) e para contabilizar a atrição técnica ou de acompanhamento, estabelece-se um recrutamento alvo de pelo menos 100 doentes consecutivos.

Contribuição Científica: O estudo PREDIC-TAVI-IMAEH procura definir uma nova "assinatura de sucesso fisiológico" para a TAVR. Ao ir além dos gradientes estáticos, esta investigação visa melhorar os algoritmos de diagnóstico e prognóstico para a EA grave, fornecendo aos clínicos marcadores sensíveis para otimizar a implantação da válvula e antecipar melhor a trajetória de recuperação de doentes cardiovasculares complexos.