Caracterização da Espectroscopia de Ressonância Magnética Seriada em Pacientes com Glioma Maligno Submetidos à Radioterapia

Fundo:

O glioma maligno é o tumor cerebral primário mais comum em adultos. Apesar da terapia agressiva, espera-se que menos de 40% desses pacientes vivam além de 5 anos. A radioterapia de feixe externo após a ressecção cirúrgica máxima é a base do tratamento para este grupo de pacientes. A intensificação recente da terapia local com planejamento de radioterapia focada resultou em escalonamento bem-sucedido da dose. Melhoria adicional no índice terapêutico da terapia é desejável.

A caracterização radiológica de tumores gliais baseia-se predominantemente em imagens de TC e RM; esses estudos fornecem boas informações anatômicas sobre o tamanho e localização do tumor, bem como as estruturas circundantes, mas são incapazes de avaliar a viabilidade ou atividade proliferativa dos tumores. Assim, a lesão realçada na TC ou RM pode não corresponder precisamente a áreas de tumor viável, principalmente após cirurgia e radioterapia. Além disso, como a ressonância magnética com contraste depende de regiões de quebra da barreira hematoencefálica (BHE), ela não é específica do tumor, portanto, processos não neoplásicos podem levar a achados semelhantes à progressão da doença. Esse fenômeno pode dificultar o acompanhamento radiológico convencional em pacientes que receberam radioterapia, pois essas técnicas de imagem são limitadas em sua capacidade de discernir o efeito da radioterapia e a necrose da recorrência e progressão. Finalmente, como não discriminam tumores viáveis, a TC e a RM são de utilidade limitada na avaliação da resposta à terapia e são incapazes de prever o resultado com eficácia. A Espectroscopia de Ressonância Magnética (MRS) é uma tecnologia relativamente nova que pode resolver esses problemas.

O objetivo do presente estudo é investigar as mudanças que ocorrem nos espectros de ressonância magnética (RM) relacionados ao tumor durante o curso da radioterapia radical para glioma maligno. O objetivo primário do estudo será identificar padrões metabólicos em evolução característicos em MRSI, antes, durante e após a radioterapia, que se correlacionam com a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão em gliomas de alto grau. Os endpoints secundários envolverão a correlação dos padrões de metabólitos MRSI com o tempo de progressão e o status de desempenho de Karnofsky.

Critério de eleição:

• Os pacientes devem ter mais de 18 anos de idade.
• Os pacientes devem ter glioma maligno do cérebro comprovado histologicamente.
• Os pacientes devem ter doença residual realçada bidirecionalmente mensurável por imagem ponderada em T1.
• Os pacientes devem estar dispostos a se submeter a radioterapia de alta dose no cérebro para o tratamento de seu tumor glial.
• Os pacientes devem estar dispostos e aptos a cumprir todos os requisitos do estudo.
• O paciente ou representante legalmente autorizado deve entender completamente todos os elementos do consentimento informado e assinar o documento de consentimento.

Critérios de inelegibilidade:

Os critérios de inelegibilidade incluem:

• História de RT anterior na região da cabeça e pescoço
• História de lúpus, esclerodermia ou hipersensibilidade à RT
• Condição médica coexistente que impede a radioterapia
• Condições psiquiátricas que impedem o consentimento informado.
• Condições médicas ou psiquiátricas que impedem estudos de ressonância magnética (por exemplo, marca-passo, clipes de aneurisma, neuroestimulador, implante coclear, claustrofobia/ansiedade grave)

Os pacientes serão abordados para participação no estudo no momento de sua consulta inicial de oncologia de radiação no departamento ambulatorial do Cross Cancer Institute (CCI). Os pacientes que desejarem participar e atenderem aos critérios de elegibilidade e exclusão deverão revisar e assinar o formulário de consentimento naquele momento. Os pacientes passarão por investigações regulares de estadiamento, construção de uma concha imobilizadora, planejamento de tratamento por ressonância magnética e simulação de tomografia computadorizada. Esses estudos são normalmente concluídos 2 semanas após a consulta inicial. A radioterapia começará aproximadamente 3-4 semanas após a consulta inicial. Na semana 0 de RT, antes do início da terapia, o paciente será submetido à MRS basal. O estudo de MRS no meio da RT será realizado durante a semana 4 da RT. A varredura pós-terapia ocorrerá 2 meses após a terapia. A partir de então, os pacientes serão vistos na clínica a cada 2-4 meses para acompanhamento e serão submetidos a exames de ressonância magnética e MRS a cada visita por 1 ano.

Coleta de dados e análise estatística:

A altura de cada pico de metabólito MRS será medida a partir de voxels dentro da lesão de ressonância magnética e de voxels no cérebro normal para cada paciente. Valores de metabólitos relativos (normalizados para o valor no cérebro normal) serão então gerados, bem como proporções de metabólitos relativos (por exemplo, colina relativa/NAA relativa) para cada ponto de tempo (semana 0, semana 4 e pós-RT, no acompanhamento). Para cada paciente, os níveis relativos de metabólitos (e proporções) serão plotados ao longo do tempo. Os pacientes serão então divididos em grupos, com base no padrão de ERM em evolução semelhante. Para cada um dos grupos, curvas de sobrevida e progressão livre de doença serão geradas pelo método de Kaplan-Meier. As curvas serão analisadas quanto à significância estatística pelo método log-rank.

Os investigadores planejam acumular 30 pacientes para o presente estudo. Eles estão confiantes de que 30 pacientes serão suficientes para gerar resultados estatisticamente significativos. Em um estudo dos efeitos da radioterapia de tumor cerebral em cérebro normal, conforme visualizado por espectroscopia de NMR, Urtasun et al conseguiram encontrar alterações de metabólito estatisticamente significativas em imagens de MRS de prótons com apenas 10 pacientes. Além disso, os dados a serem utilizados no aspecto retrospectivo do estudo contêm informações sobre aproximadamente 30 pacientes e suas ressonâncias magnéticas. As tendências encontradas nesses dados serão usadas para orientar a análise de dados para o estudo prospectivo. Finalmente, dada a distribuição relativa e a frequência das histologias observadas na clínica de CNS de novos pacientes no CCI, os investigadores acreditam que a meta de recrutamento de 30 pacientes é viável dentro das restrições de tempo do projeto.